简谈英国商业健康保险发展模式经验借鉴

摘 要：商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，能满足居民多方位、高质量的保障需求，对于实现医疗英国商业健康保险发展模式的经验借鉴由专注毕业论文与职称论文的www.udooo.com提供,转载请保留.风险管控、提升怎么写作效率、完善健康管理以及推进医疗改革等方面都有重要作用。相比国内发展目前状况，英国的商业健康保险发展较为成熟，其发展经验值得借鉴。本文重点研究分析英国商业健康保险市场中政府和保险公司在发展商业健康保险中的行为，以期对我国商业健康保险发展有所启迪。
关键词：商业健康保险；国家卫生怎么写作体系；政府；保险公司
1003-9031（2014）02-0072-04 DOI：10.3969/j.issn.1003-903

1.2014.02.16

2013年10月14日，国务院印发《国务院关于推动健康怎么写作业发展的若干意见》，明确提出了推动健康怎么写作业发展的八项主要任务，要求进一步完善健康保险怎么写作，丰富商业健康保险产品，大幅增加参保人数，使商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。
商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，能满足居民多方位、高质量的保障需求，对于实现医疗风险管控、提升怎么写作效率、完善健康管理以及推进医疗改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆盖率和医疗保障体系结构，中国和英国健康保险市场有着类似的发展环境。在相对高福利的基本医疗体系下，英国商业健康保险市场日趋成熟，覆盖人群高达12%；而在中国“广覆盖，低水平”的基本医疗保障体系下，国内商业健康保险却并未真正发挥其保障作用，其发展停滞不前，在较多方面仍需改革和完善。因此，如何发展商业健康保险市场已成为保险业乃至政府亟待解决的重要理由。本文将对英国商业健康保险结构进行分析，并在此基础上对英国健康保险市场中政府和保险公司的行为进行研究，对保险市场的现实发展提出有价值的倡议。

一、英国医疗保障体系

目前，世界上典型医疗保障体系主要有三种：国家卫生怎么写作体系、社会保险体系和商业保险体系。英国是国家卫生怎么写作体系的典型代表，采用全民公费医疗主导型模式，以国家卫生怎么写作体系为主导，社会医疗救助、商业健康保险为辅助。如表1所示，国家卫生怎么写作体系、社会医疗救助和私人医疗保险各司其职，为不同类型的人群提供针对性的保障。
英国国家卫生怎么写作体系建立于1948年，是全世界最大的政府承办医疗卫生怎么写作体系。其中，国家卫生怎么写作范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健怎么写作，所有英国合法居民都有权享受近乎免费的NHS怎么写作。所谓“近乎免费”，是指居民还需承担一部分不在NHS免费范围内与医疗相关的费用，例如NHS的处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等[1]。
社会医疗救助体系的主要救济人群包括老年人、身体欠佳者、享受政府津贴者、税收抵免者和低收入者。救助内容包括NHS免费范围外救助对象所需自担的费用，遵循“有能力承担费用者必须自担，没有能力承担者可获得救助”的原则。对于特定人群提交的救助申请，政府会对其生活状况和医疗需求进行调查，最后根据相关规定来确定其享受救助的资格。在考虑救助人群支付能力时，除了收入标准外，还会考虑居民的健康状况及家庭结构，以确保相对的公平性[2]。
私人医疗保险又称商业健康保险，其存在主要用于满足公民对医疗怎么写作不同层次的需求。2012年，商业健康保险的被保险人人数占总人口的6.31%。英国健康保险市场中，商业健康保险的类型主要可分为三类：一是普通的商业健康保险。该类保险对投保患者在私人医院诊断、手术以及住院的费用进行保障，免去了投保患者在NHS怎么写作体系中可能面对的等候时间。与其他保险类型一样，保险费的拟定因人而异，主要根据投保患者的年龄、预期赔偿数额、家庭保障以及职业等方面。二是重大疾病保险。此类保险一般包括癌症、心脏病、中风、器官移植手术或者永久性残疾等。赔偿方式多为一次性支付，数额一般为数万英镑。三是永久性或长期医疗保险。这类保险用于保护失能患者的基本财产。保险公司负责确保患者在不需要变卖房产的情况下，为其支付全部或部分的私人护理费用。
上述三类体系构成了较为稳定的英国医疗保障体系，NHS的设立一方面为英国民众提供了坚实的健康保障，实现了流行病学转变（epidemiological transition），使英国国民的高发病率和高死亡率的疾病由传染性基本转向慢性病。另一方面还为英国的经济繁荣和慢性病方面的医疗发展奠定了基础。但随着时间的推移，政府主导的NHS存在的理由日益凸显。尽管NHS在财政安排上有政府为其兜底，流程操作中有政策法规提供支撑，但长时间的资金短缺和过长的等候就诊时间使民众对体系的满意度大幅下降，部分人群转向私人医疗机构。针对低效率的NHS体系，政府在20世纪80年代进行“内部市场化”改革，引入市场竞争机制，这一定程度上提高了体系效率，但恶性竞争、资源浪费等理由依然存在。

二、英国商业健康保险市场的发展经验及对我国的启迪

以福利型国家著称的英国，其国家卫生怎么写作体系已达到覆盖全民的保障面积，从表面上看，商业健康保险市场的发展空间极其有限。但如表2所示，1990—2012年，英国商业健康保险市场中投保人的数量长期保持在400万人以上，商业健康保险被保险人人群占英国总人数的比例维持在6%～7%。据Laing & Buisson统计，2010年，6.39%的英国人以个人或团体形式自主选择私人健康保险，且商业健康保险保障覆盖的人数达到720万（包括投保人的家属），约占人口总数的11%，而1979年这一数字仅为300万。在当前社会经济历史发展的进程中，保障体系既不会完全由政府大包大揽，也不适合完全市场化的自由竞争。商业健康保险市场势必会由政府和保险公司共同托举。

(一)行为分析

1.界定保障范围

国家的政策法规明确界定公共保障与商业保险的怎么写作范围，为两者补充合作关系提供指导。虽然NHS体系提供近乎免费的保障，但仍要求某些治疗项目费用由居民自担，例如处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等。这些政府免付的治疗项目主要分为两部分，一部分是发生频率较高且费用较高的，例如牙医费用。另一部分是理应居民自己承担的费用，例如整容费用、就医路费。法规的界定为商业健康保险市场提供了发展空间，同时也间接地将商业健康保险的投保人群定位在收入较高者，增加了商业健康保险公司的高收入客户资源。

2.限制保障程度

高福利国家医疗保障体系中，社会保障覆盖面积较广，囊括项目较为全面，费用大多由政府和医院包揽。因此，患者在病况不确定的情况下，往往会选择多于自身所需的治疗程度，造成资源浪费。因此，为了防止医疗怎么写作的过度使用和医疗资源的非理性消费，法定医疗保险机构设立了相关限制性规定。
1980年，英国政府开始降低一部分社会医疗保障项目的津贴标准。1980—1981年，患者的短期津贴减少了5%，1982年1月，与收入相联系的疾病短期津贴被取消[4]。保障程度的降低旨在对社会医疗保障体系进行改革，由政府包揽费用转向个人与政府共担费用，增强居民个人在体系中的权责意识。这一举措一方面缓解了政府医疗保障支出的财政赤字，另一方面也刺激了民众对更高保障的商业健康保险的需求。同样，英国健康保险的低迷目前状况也需要这样的举措。根据表2显示，自2001年以来，个人市场投保人数由122.9万人降至2011年99.3万人，期间在2006年至2008年略有小幅增长，但总体仍达到10年20.5%的跌幅。基于个人市场走势的低迷，占据英国健康保险市场份额最高的保柏公司将停止相似度检测渠道销售个人健康保险。对此，英国政府适度缩小NHS保障覆盖范围，制约治疗的供给数量，以引导高收入人群选择更便捷的私人健康保险，进而更合理地分配现有医疗资源。

3.怎么写作外包模式

怎么写作外包模式是在“内部市场化”大体环境下形成的。在1980年以前，英国的医疗体制是“命令与制约体制”的典范之一。公立医院一般只提供急诊和住院怎么写作，不设门诊部。作为政府的预算单位，公立医院的开支由政府实施全额预算管理。在这样的体制下，医疗卫生部门资源浪费、人浮于事、怎么写作较差。针对市场经济下实行计划经济的医疗卫生部门，政府引入了“内部市场化”的改革措施，即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购写怎么写作的方式，来推动公共怎么写作提供者之间的竞争。其主要目的是建立政府购写医疗怎么写作的机制和组织，将原有的“政府包揽购写和提供怎么写作”模式改为“政府购写，怎么写作竞争”模式。
自此以后，152个按地区设置的初级卫生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成为最大的医疗怎么写作购写者，掌握着75%的NHS预算资金[5]，居于国民健康怎么写作系统的核心。为提升PCT的购写能力和管理水平，英国政府于2007年在PCT中全面推广“怎么写作外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，FESC），旨在引入商业健康保险公司，对医疗体制进行进一步改革。政府的外包英国商业健康保险发展模式的经验借鉴由专注毕业论文与职称论文的www.udooo.com提供,转载请保留.怎么写作采购计划（FESC）有严格的资格预审程序体系，每个机构都将提供与其资质相匹配的怎么写作，协助初级卫生保健信托基金（PCT）评估不同地区民众的需求和发展趋势。
政府外包怎么写作采购计划（FESC）积极推动本土商业保险公司发展，使保险公司参与国民健康怎么写作体系的运营，保证居民得到及时、有效的医疗保障怎么写作，提高了医疗保障体系运转的效率。英国保柏、美国安泰等14家公司通过竞标的形式，加入英国政府的外包怎么写作采购计划。其中，安泰、联合健保、恒诺、保柏等4家公司能够提供全部的管理怎么写作。这14家公司主要通过四个方面提供高质量和高效率的健康保障：评估和规划，承包和采购，绩效管理、解决与审查，病人及公众参与[6]。

(二)商业健康保险公司

1.利用寿险产品自身优势

消费者对商业保险的需求成为发展补充合作关系的基石，其中寿险为居民的健康消费提供了多方面的怎么写作。首先，人寿保险是专属于保险受益人自身的权利，大于债权，所以债权人无权要求受益人以保险金给付偿付债务。因此，受益人欠债或破产时，保险金的所属权不会因此而转变，法律不能强制受益人用保险赔款进行偿还。其次，人寿保险单不计入应征遗产税之内，这个特点使其成为富人避税的有力工具。以英国的“总遗产税制”为例，制度对死者的遗产以死亡日期前7年内的赠与资产收税，征收税额达到总遗产的40%[7]。因此，高额的税额征收使高收入人群选择保单合理避开税负。再次，寿险具有内在价值，部分重大疾病患者可通过保单贴现的方式获得融资，解决短期融资难的理由，为及时治疗提供资金保障。最后，寿险不仅为被保险人提供保障，还为被保险人的家人提供经济支撑，在被保险人身故后延续怎么写作，其保障力度和范围均优于公共保障。

2.准确市场定位

对客户的准确定位是占据市场的最基础且最重要的因素。从经济学的角度出发，有需求才有供给。商业健康保险公司正是从消费者的需求出发，根据市场变化不断对客户进行定位，才能在市场中长期占据一席之地。
首先，最初的需求源于NHS体系的低效怎么写作。20世纪70年代以后，普惠于民的NHS体系暴露的低效率理由使公众开始转向私营医疗怎么写作，以获得更高质量的怎么写作。同时，英国政府开始鼓励私人医疗保健业务，试图引入竞争机制以提高公共怎么写作效率。由于私人医院为居民提供专科医疗怎么写作，医疗设施、医疗技术和医疗环境较好，随之而来的费用也相对昂贵，此时，商业健康保险则为投保人群支付了高端医疗怎么写作费用。自此以后，商业健康保险将其客户定位在收入较高的人群。
其次，考虑到市场划分为个人和团体两类，商业健康保险公司对两类业务进行了不同的需求分析。一方面，团体健康保险多数来自企业对于员工的福利安排。商业健康保险公司主要根据团体费率与团体签订保单，超过三分之二的商业健康保险是由雇主为雇员购写的团体保险。另一方面，个人健康保险源于自身的需求，保险公司主要从年龄、性别、收入、受教育程度、任职地位等方面进行研究，通过多角度分析做好个险市场的客户定位。例如从年龄角度分析，根据家庭成员追踪调查（British Household Panel Survey，BHPS），个人购写健康保险的人群中，年龄在16到24岁的人群购写率最低，55到64岁的人群购写率最高。对市场的分析使商业健康保险公司更加了解市场潜在客户，不仅对最可能购写人群的需求提供个性化怎么写作，还可以对购写较少人群通过优惠等方式刺激消费。

3. 提供健康管理怎么写作

英国保柏公司（BUPA）、安盛医疗保险公司（AXA PPP）、英杰华集团（Aviva）以及保诚健康保险（Pru Health）是英国四大商业健康保险公司，占据90%的英国健康险市场。其占据市场主导地位的方式主要在迎合消费者所需的同时，通过健康管理怎么写作引导并创造消费者的需求。
首先，公司根据客户需求设计各种健康保险计划，提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身写作医疗保险计划[8]。其次，通过自有医疗机构为客户提供医疗怎么写作，公司可掌握丰富的客户信息，并在此基础上对保险产品进行相应调整。再次，公司针对不同市场提供不同方式的健康管理怎么写作。对于投保个人，公司通过免费体检、牙医保健、吸毒及酗酒检查等方式对其进行怎么写作，对于投保企业，公司则从职业健康教育、压力管理等方面结合投保企业行业特征，为员工提供福利性质的健康管理怎么写作。因此，健康管理怎么写作本着“预防、缓解和治疗各种疾病”的原则，从根本上解决了客户健康医疗的难题。

4.为自保基金提供管理怎么写作

自保基金与商业健康保险因商品的属性相似而具有一定的替代性。但商业健康保险公司另辟蹊径，利用自身专业化的管理模式为自保基金提供管理怎么写作，这不仅开拓了健康保险市场，还为保险公司带来新的盈利点。近些年来，一些企业和保险公司建立了自保基金，旨在为未保险的医疗费用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，为公司支付赔偿或健康费用提供资金来源。该基金的出现为市场注入新的元素，得到大多数企业的青睐。一方面，基金可以免除保险费的税费，资金运作不受金融怎么写作监管局偿付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保费盈利留在国内保险市场而非外资企业。同时，基金赋予了企业更多的管理选择权。据相关数据显示，新加入的人群由1992年的53000人增长至2003年的472000人，对商业健康保险的产品销量造成较大影响。随着自保基金的发展，商业保险公司盈利并未受替代品的影响而受损，相反，包括AXA PPP在内的保险公司增加基金的投资份额，使得近70%的自保基金由商业健康保险掌控。因此，为自保基金提供管理怎么写作的保险公司从中分羹，获得客户资源和盈利，团体保险所占总人口的份额由1

1.2%增至1

2.8%，覆盖率的增加提高了保险行业的整体竞争力[9]。

三、启迪 英国商业健康保险发展历程给我国商业健康保险的发展思路带来良好的启迪。无论是在政府对于商业健康保险的政策扶持之时，还是保险公司自身所应对的市场变革之中，不断开拓市场份额，都能对我国的发展有所启发。英国完善的医疗保障制度是在不断变化和改革中逐步形成的，是政治、经济、文化、历史等多种因素综合作用的产物。我们在借鉴时需要考虑到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。对于我国的医改，把握方向是第一步，其次从基层逐步改革，对于改革过程所暴露新的理由，我们应诚实面对、努力解决而并非敷衍、掩盖，这样才能在不断的否定和肯定中发展。另一方面，英国医疗保障制度的发展是基于英国国情，因此，我国不可完全照搬，理应结合自身发展国情，实现真正作用上的“为我所用”。相信在可预见的未来，我国商业健康保险市场会在政府和保险公司的协作下蓬勃发展，对健康保险的价值链进一步拓展与细分，为居民提供高水平的保障和更优质的怎么写作，引领保险行业走向更加专业的未来。
参考文献：
[1]李小华，董军.国外医疗救助政策比较[J].卫生经济研究，2006（10）.
[2]余臻峥.国外典型国家医疗救助制度经验及其借鉴[J].现代商贸工业，2010（19）.
[3]Did Sawers英国商业健康保险发展模式的经验借鉴相关论文由www.udooo.com收集. Health Insurance Market Intelligence 2013[R]. London， Health Insurance， 2013.
[4]高连克，杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启迪[J].北方论丛，2005（4）.
[5]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启迪[J].东岳论丛，2011（10）.
[6]杨星.从英美经验看商业健康险如何参与医保[N].中国保险报，2009-11-10.
[7]吉宏颖.高福利社会医疗保障体系下，商业健康保险如何发展？[N].中国保险报，2013-04-08.
[8]张遥，张淑玲.英国商业健康保险经验借鉴[J].保险研究，2010（2）.
[9]Datamonitor. UK health insurance 2003. London， Datamonitor，2003.