本站原创
摘要：目的：介绍伴有关节内塌陷的桡骨远端骨折的两种治疗方法，并进行疗效对比。方法： 我科自2010年12月-2011年11月共诊治62例特定桡骨远端骨折（伴有关节内塌陷），治疗方法采用中医传统手法复位，夹板外固定；切开复位锁定钢板内固定。结果：按照Sarmiento腕关节疗效评定标准，非手术治疗共16例，优6例，良8例，差2例。切开复位锁定钢板（LCP）内固定共46例，优35例，良8例，差3例。结论：桡骨远端骨折（伴有关节内塌陷）的治疗，切开复位锁定钢板内固定较非手术治疗组临床疗效更为满意。
关键词：桡骨远端骨折；关节内塌陷；手法复位夹板外固定；锁定钢板内固定
1672-3783(2012)08-0179-02
桡骨远端骨折在临床上较为常见，以50岁以上的中老年人多见，严重的粉碎骨折，尤其合并有关节内骨折粉碎、塌陷时，治疗较为困难，治疗方案选择不一，疗效不甚确切，且晚期关节功能障碍，创伤性关节炎等并发症较多。我科自2010年12月-2011年11月门诊及病房共诊治62例特定桡骨远端骨折（伴有关节内塌陷），采用手法整复，夹板外固定；切开复位锁定钢板（LCP）内固定，并进行疗效对比。现报告如下：
1.2.2 切开复位锁定钢板（LCP）内固定：本组病例有46例行切开复位锁定钢板（LCP）内固定切口的选择根据骨折的情况和术者的手术习惯而定，本组病例手术均采用桡骨远端掌侧入路纵行切口。手术步骤：沿桡侧腕屈肌腱外侧作纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。将拇长屈肌腱其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。根据显露需要，在桡侧起点处部分切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。必须确认每一骨折块，尤其是关节内塌陷骨折块，将其撬拨复位，骨折块解剖复位后，确保关节面平滑，恢复关节面的解剖形态。以锁定钢板及锁定螺钉固定。术中行C型臂机证实骨折复位满意，内固定钢板螺钉位置良好。根据骨质缺损情况决定是否植骨。术毕麻醉恢复后，根据固定后的稳定程度，即可鼓励患者主动行腕关节适度活动，以磨造关节。术后定期X线摄片，观察骨折愈合情况。
本组62个病例均进行随访，时间6-18个月，平均13个月。按照Sarmiento腕关节疗效评定标准，非手术治疗组（手法复位，夹板外固定）共16例，优6例，良8例，差2例；切开复位锁定钢板（LCP）内固定组共46例
3 讨论
桡骨远端骨折是骨科门、急诊常见的骨折，约占全身骨折的1/6[3]。对于桡骨远端骨折的治疗，以往大多采用手法复位夹板外固定，其具有创伤小，医疗费用较低，外固定易于调整，通过手法复位大多可纠正骨折的短缩及成角移位，临床上取得了一定的疗效。但手法复位是一种韧带复位技术。对于关节内塌陷骨折，由于韧带复位无法直接作用于关节内的骨折块，常遗留关节内骨折块的塌陷移位，而容易造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎，顽固性腕关节疼痛等并发症[4]。统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。目前文献中，对于桡骨远端骨折治疗方法的选择上主要强调2个方面，即有无关节面骨折及是否为粉碎性骨折，并由此决定治疗方案[5，6]。Knirk等认为关节面移位＞2mm时即有切开复位的指征[7]。切开复位能够在直视下对关节内塌陷骨折块进行操作，最大程度进行关节面的解剖重建，从而为术后关节功能的恢复奠定基础，腕关节的早期功能锻炼，更有利于关节功能的恢复。综上所述，对于关节内塌陷的桡骨远端骨折，手法复位夹板外固定具有经济优越性，操作简单，但关节内骨折块无法完全复位，而本组病例中亦可见到部分患者虽然关节内骨折块复位不理想，但功能恢复满意，有待进一步讨论。笔者更倾向于手术切开复位锁定钢板内固定，可以恢复桡骨长度及关节面的掌倾角和尺偏角，重建关节面的解剖形态，为最大程度恢复关节功能创造解剖学基础。在临床工作中，亦可根据病人的实际情况，采取灵活治疗方案，一切以患者功能恢复满意为出发点。
参考文献
王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京：人民卫生出版社，2004：660-661
胥少汀.实用骨科学.第二版. 北京：人民卫生出版社，2004：473
[3] 姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22：80-83
[4] Lee BP，Tan CT. Comminuted intra-articular fracture of the distal, radius： results of early open reduction and internal fixation. Singa-pore Med J，1992，33：612-615
[5] 王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1260-1261
[6] 杨明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：459-460
[7] Knirk JL，Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Aurg(Am),1986，68：647-659
关键词：桡骨远端骨折；关节内塌陷；手法复位夹板外固定；锁定钢板内固定
1672-3783(2012)08-0179-02
桡骨远端骨折在临床上较为常见，以50岁以上的中老年人多见，严重的粉碎骨折，尤其合并有关节内骨折粉碎、塌陷时，治疗较为困难，治疗方案选择不一，疗效不甚确切，且晚期关节功能障碍，创伤性关节炎等并发症较多。我科自2010年12月-2011年11月门诊及病房共诊治62例特定桡骨远端骨折（伴有关节内塌陷），采用手法整复，夹板外固定；切开复位锁定钢板（LCP）内固定，并进行疗效对比。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:本组病例共62例，男18例，女44例，年龄最大83岁，最小55，平均67岁。按Frykman骨折分类：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折32例，关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折20例，关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折10例。按关节面情况分级（Knirk&Jupiter，1986）：Ⅰ级：关节面有1～2mm塌陷23例，Ⅱ级：关节面有2～3mm塌陷28例，Ⅲ级：关节面有3mm以上塌陷11例。伤后就诊时间1小时～10天，平均3.5天。本组病例均拍摄标准的前后位及侧位X-ray片，均行CT平扫及三维重建，以明确关节内骨折粉碎及塌陷情况。1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位夹板外固定：本组病例有16例行手法复位夹板外固定，操作步骤：①手法复位：患者肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把住上臂，术者扣紧大小鱼际，先行拔伸牵引，待重叠移位完全纠正后，以端挤提按等方法纠正残余移位。②固定方法：以尺、桡、掌、背侧四块夹板超腕关节固定前臂。固定后拍x线片了解骨折复位情况，行CT平扫及三维重建了解关节内塌陷骨折复位及关节面对位情况。保持固定4～5周，固定期间积极行指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动，定期复查拍摄X-ray片了解复位维持情况。解除固定后作腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。1.2.2 切开复位锁定钢板（LCP）内固定：本组病例有46例行切开复位锁定钢板（LCP）内固定切口的选择根据骨折的情况和术者的手术习惯而定，本组病例手术均采用桡骨远端掌侧入路纵行切口。手术步骤：沿桡侧腕屈肌腱外侧作纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。将拇长屈肌腱其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。根据显露需要，在桡侧起点处部分切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。必须确认每一骨折块，尤其是关节内塌陷骨折块，将其撬拨复位，骨折块解剖复位后，确保关节面平滑，恢复关节面的解剖形态。以锁定钢板及锁定螺钉固定。术中行C型臂机证实骨折复位满意，内固定钢板螺钉位置良好。根据骨质缺损情况决定是否植骨。术毕麻醉恢复后，根据固定后的稳定程度，即可鼓励患者主动行腕关节适度活动，以磨造关节。术后定期X线摄片，观察骨折愈合情况。
1.3 复位标准
1.3.1 桡骨茎突低于尺骨茎突1～2cm。
1.3.2 桡骨远端背侧须平坦无骨突起，掌侧弧形凹陷恢复。
1.3.3 手不桡偏，患手指活动良好。
1.3.4 X线显示桡骨远端关节面向掌面倾斜。
2 结果本组62个病例均进行随访，时间6-18个月，平均13个月。按照Sarmiento腕关节疗效评定标准，非手术治疗组（手法复位，夹板外固定）共16例，优6例，良8例，差2例；切开复位锁定钢板（LCP）内固定组共46例
摘自：毕业论文的格式www.udooo.com
，优35例，良8例，差3例。3 讨论
桡骨远端骨折是骨科门、急诊常见的骨折，约占全身骨折的1/6[3]。对于桡骨远端骨折的治疗，以往大多采用手法复位夹板外固定，其具有创伤小，医疗费用较低，外固定易于调整，通过手法复位大多可纠正骨折的短缩及成角移位，临床上取得了一定的疗效。但手法复位是一种韧带复位技术。对于关节内塌陷骨折，由于韧带复位无法直接作用于关节内的骨折块，常遗留关节内骨折块的塌陷移位，而容易造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎，顽固性腕关节疼痛等并发症[4]。统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。目前文献中，对于桡骨远端骨折治疗方法的选择上主要强调2个方面，即有无关节面骨折及是否为粉碎性骨折，并由此决定治疗方案[5，6]。Knirk等认为关节面移位＞2mm时即有切开复位的指征[7]。切开复位能够在直视下对关节内塌陷骨折块进行操作，最大程度进行关节面的解剖重建，从而为术后关节功能的恢复奠定基础，腕关节的早期功能锻炼，更有利于关节功能的恢复。综上所述，对于关节内塌陷的桡骨远端骨折，手法复位夹板外固定具有经济优越性，操作简单，但关节内骨折块无法完全复位，而本组病例中亦可见到部分患者虽然关节内骨折块复位不理想，但功能恢复满意，有待进一步讨论。笔者更倾向于手术切开复位锁定钢板内固定，可以恢复桡骨长度及关节面的掌倾角和尺偏角，重建关节面的解剖形态，为最大程度恢复关节功能创造解剖学基础。在临床工作中，亦可根据病人的实际情况，采取灵活治疗方案，一切以患者功能恢复满意为出发点。
参考文献
王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京：人民卫生出版社，2004：660-661
胥少汀.实用骨科学.第二版. 北京：人民卫生出版社，2004：473
[3] 姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22：80-83
[4] Lee BP，Tan CT. Comminuted intra-articular fracture of the distal, radius： results of early open reduction and internal fixation. Singa-pore Med J，1992，33：612-615
[5] 王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1260-1261
[6] 杨明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：459-460
[7] Knirk JL，Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Aurg(Am),1986，68：647-659