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摘要：目的 探讨以病案导入为基础的临床带教法在外科技能操作中的应用价值。策略 将医学本科实习学员97人随机分为实验组（n=50）与对照组（n=47）。对照组进行传统的带教老师临床带教模式；实验组采用先给出典型病案，提出理由行临床讨论学习，带教老师示范或从旁指导学生实际操作，临床实践后进行总结式讨论学习。最后统计分析考试成绩及问卷调查教学满意度和患者满意度。结果 考试成绩实验组优于对照组；教学评价满意率显著高于对照组；患者满意率调查同样高于对照组。结论 病案导入带教法有利于调动学生的学习积极性，提高学生综合分析、临床操作、创新能力及医患沟通能力，受到普遍认同，有推广作用。
关键词：病案导入；临床带教；技能操作
临床实习是医学生对理论知识的进一步总结和提炼，是医学生将理论知识应用到临床实践中的重要桥梁。病案教学法（case-based learning，CBL）是起源于美国的一种研究型学习模式，以临床典型病案为导向、理由为基础、医学生为主体、临床带教老师为主导，让医学生带着好奇、疑问与兴趣去求知，要求医学生充分运用理论知识与实践相结合去分析、判断病案中涉及的理由，从而提高医学生分析、解决临床理由的能力[1]。作者对2009级～2012级到我院外科实习的医学生在专业技能操作如体格检查、高频电刀、局部封闭治疗、搔刮术、外科无菌技术操作。引入病案导入情景法进行带教，现将该策略带教研究情况总结如下。
1.2.2实验组教学策略 用病案导入情景法带教，通过病案引出理由。理由可以是要介绍的概念、策略的适用情况，也可以是某策略的应用步骤或应用策略时的注意事项。让实习学生先对理由进行深思，结合病案给出自己的意见和解决思路，带教老师加以适当引导和启发，通过设置与临床实习相关的任务或理由，创建真实的理由情景，让实习生在主动的探索与合作学习的过程中，逐步形成解决理由的技能和自主学习的习惯[2]。分三个阶段完成。第一阶段根据实习大纲要求，每一章节选择2～3个病例，结合图片、幻灯片，让抽象的理论形象化，每个病案设计3～5个理由。例：病案1：患者，男，32岁，右上腹疼痛伴呕吐、发热3d。诊断为急性胆囊炎，需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和具体的操作策略；②适应症和注意事项有哪些；③术后护理有哪些？病案2：患者，女，40岁，肛门停止排便，排气伴腹痛呕吐2d。诊断为急性肠梗阻。需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和操作策略；②术后如何护理；③有哪些不良反应；④如何处理并发症；⑤术前需要完善哪些检查？带教老师要求实习生围绕病案及相关理由通过教材、图书馆、互联网、数据库……查阅资料，实习生通过查阅资料来解决病案中提出的理由，进行分组讨论后，各组轮流发言，带教老师适当引导并参与讨论。在讨论过程中，带教老师应注意充分调动实习生的主观能动性，不同观点进行辩论时，对积极的方面予充分肯定，带教老师可不直接表明自己的观点，可根据讨论内容的方向、深度加以正确引导，以充分调动实习生的积极性，提高病案教学的效果。第二阶段是在第一阶段讨论完成后实习生查看临床患者，由带教老师示范，合适情况下，带教老师从旁指导，实习生实际操作，期间带教老师向实习生提问，实习生也可同时向带教老师请教。第三阶段的讨论在临床实践之后，由实习生总结病案的重点和难点，带教老师就每位实习生的表现进行点评，并给予适当的指导、补充[3]。正常情况下，三个阶段结束时所有的实习目标都依次完成。
1.3统计学策略 采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，使用t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05判定其差异有统计学意义。
2 结果
2.1考试成绩 所有实习生均进行理论考试和操作考核。理论考试题型为题库中的客观题和病案分析题；操作考核分两次进行，带教老师制定评分标准，进行客观评分。结果实验组理论考试成绩明显优于对照组（P<0.05），操作考核成绩同样高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2教学评价调查 教学评价采取问卷调查，问卷调查采用自制调查表，备注栏写明不满意理由，对97名学生发放问卷，进行匿名式问卷调查，当场回收，回收率100%，有效率100%；实验组对教学满意率为90%，显著高于对照组（70.2%）。实验组有1名实习生不满意，主要理由在于答案无统一标准，对教学策略适应有一定困难；对照组有5名实习生不满意，主要理由为不能调动学习积极性和主动性，未能锻炼思维能力与应变能力。见表2。
2.3患者满意度调查 实验组和对照组在临床实习初期与中期分别对100位患者发放患者满意度调查表，共对200位患者发放患者满意度调查表，共发放患者满意度调查表200份，回收率100%，有效率100%。对本次调查分进行评价（满意、一般、不满意），其中内容包括医德医风、医患沟通、技术熟练程度、健康指导等方面，采用χ2检验对两组临床实习初期与中期患者满意度（患者满意度=满意患者数/患者总数×100%）进行比较；初期两组学生患者满意度相比，差异无显著性，中期实验组实习生患者满意度高于传统教学组，两组相比差异有统计学作用。见表3。
3 讨论
3.1病案教学法能推动实习生评判性思维方式和提高临床思维能力 实习带教是临床教学的重要组成部分，是实习生理论联系实际、提高实际动手能力和创新能力的重要阶段，病案教学法的优点是一种理论与实践相结合的互动式教学方式，它以病案为基础、理由为导向、分析讨论为核心，通过引导学生对病案进行剖析研究，在临床实习中发现理由、提出理由、加强了对所学理论知识的巩固。通过理论联系实践，验证巩固理论知识，在学习、实践、再学习的过程中，推动评判性思维方式和临床思维能力的提高[4]。3.2病案教学法能提高实习生的学习积极性 教育心理学家认为，学生学习动机中最现实、最活跃的成分是认识兴趣，兴趣是由学习过程本身和知识内容的特点引起的，对自己希望看到或喜欢看的，就有兴趣并能较好的理解和记忆[5]。病案讨论教学模式让实习生带着理由去学习，从"要我学"到"我要学"转变，这种由求知欲而产生的学习活动，利于激发实习生的学习兴趣，提高实习生的积极性、主动性，使教学效果显著提高。
3.3精心设计病案 病案设计要求有针对性，紧扣教学目标，陈述要客观真实，着眼于真实情景，点明关键的细节，模拟出一个"真实"的现场，尽量做到使病案典型新颖、难易适中，在病案的表现形式上借助影像、图片等再现病案情景，对提高病案教学的效果至关重要。
3.4提高患者满意度 影响患者满意度的因素很多，有医疗知识与技术水平的因素，也有医患沟通能力的理由。本研究显示第12w实验组实习生患者满意度高于对照组，说明采用病案情景法进行带教能让实习生在医患沟通能力、医疗知识与技术水平得到更好的训练，对临床工作有更全面的认知。
3.5对临床带教老师要求 病案教学要求带教老师熟练掌握理论知识，并具备丰富的实践能力、临床经验。带教老师在整个教学过程中起着引导、启发的关键作用，带教老师以鼓励为主，提供更多的实践操作机会，锻炼实习生的实际操作能力。
3.6教学设备 病案教学要求实习生了解病案，通过查找资料、相互交流，对病案有全面充分的认识，这需要向实习生提供一定的网上资源和适量的参考资料，目前部分基层实习医院不能提供相对充沛的资源，成为制约病案教学开展的瓶颈。
4 小结
现代的医学教育，强调医学生临床思维、分析能力的培养[6]，病案导入式教学将基础学科和临床学科的知识贯穿于真实的病例，让一些专业的理由变得浅显，抽象的理由显得直观，让难以理解的内容变得容易理解，能充分调动实习生的积极性，培养实习生的临床思维能力，有利于提高学习、科研、应用能力[7]，相对于传统的带教模式具有一定优越性，但这种教学法在基层实习医院还处在一个探索过程中，由于临床带教综合资源有限，相对而言，仅能做小范围、小样本调查。进一步的结论，将根据临床条件、实习学生、师资力病案导入法在外科临床带教中的效果评价论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.量情况，进行持续改善和完善。
参考文献：
[1]Silvia M， Schmidt HG， Norman G. Innovations in Problem-based Learning：What can we Learn from Recent tudies[J].Advances inHealt Sciences Education，2006（11）：403-422.
[2]韩继明，王亚飞，薛继红.循证护理在护理教学中的运用目前状况[J].护理管理杂志，2006，6（3）：16-17.
[3]Sherwood AL. Problem-based learning in management education：aframe-work for designing context[J].Journal of Management Education，2004，28（5）：536-557.
[4]卿平，姚巡，程南生.在八年制医学教育中独立开设PBL课程的探索与实践[J].中国循证医学杂志，2007，7（5）：397-402.
[5]孙宏玉.以理由为基础的教学策略在护理教育中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（8）：675-676.
[6]姜冠潮，周庆环，陈红.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学策略改革中的应用与深思[J].中国高等医学教育，2011（2）：8-9.
[7]符丽娟，杨育红，刘婉珠.案例教学法在药理学教学中的实践与探索[J].中国现代医学杂志，2011，21（14）：1688-1691.编辑/哈涛
关键词：病案导入；临床带教；技能操作
临床实习是医学生对理论知识的进一步总结和提炼，是医学生将理论知识应用到临床实践中的重要桥梁。病案教学法（case-based learning，CBL）是起源于美国的一种研究型学习模式，以临床典型病案为导向、理由为基础、医学生为主体、临床带教老师为主导，让医学生带着好奇、疑问与兴趣去求知，要求医学生充分运用理论知识与实践相结合去分析、判断病案中涉及的理由，从而提高医学生分析、解决临床理由的能力[1]。作者对2009级～2012级到我院外科实习的医学生在专业技能操作如体格检查、高频电刀、局部封闭治疗、搔刮术、外科无菌技术操作。引入病案导入情景法进行带教，现将该策略带教研究情况总结如下。
1 资料与策略
1.1一般资料 将2009级～2012级到我院外科实习的医学本科中医临床52人和全科医生45人共97人。随机分为实验组和对照组，实验组50人，其中男32名，女18名，年龄23～27岁；对照组47人，其中男30名，女17名，年龄22～27岁。以6～9人构成一个实习小组。实习生在性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学作用（P>0.05），具有可比性。1.2策略
1.2.1对照组教学策略 用传统带病案导入法在外科临床带教中的效果评价相关范文由写论文的好帮手www.udooo.com提供,转载请保留.教策略，教师首先讲解、示教，然后由实习学生进行操作，最后进行分析、总结。1.2.2实验组教学策略 用病案导入情景法带教，通过病案引出理由。理由可以是要介绍的概念、策略的适用情况，也可以是某策略的应用步骤或应用策略时的注意事项。让实习学生先对理由进行深思，结合病案给出自己的意见和解决思路，带教老师加以适当引导和启发，通过设置与临床实习相关的任务或理由，创建真实的理由情景，让实习生在主动的探索与合作学习的过程中，逐步形成解决理由的技能和自主学习的习惯[2]。分三个阶段完成。第一阶段根据实习大纲要求，每一章节选择2～3个病例，结合图片、幻灯片，让抽象的理论形象化，每个病案设计3～5个理由。例：病案1：患者，男，32岁，右上腹疼痛伴呕吐、发热3d。诊断为急性胆囊炎，需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和具体的操作策略；②适应症和注意事项有哪些；③术后护理有哪些？病案2：患者，女，40岁，肛门停止排便，排气伴腹痛呕吐2d。诊断为急性肠梗阻。需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和操作策略；②术后如何护理；③有哪些不良反应；④如何处理并发症；⑤术前需要完善哪些检查？带教老师要求实习生围绕病案及相关理由通过教材、图书馆、互联网、数据库……查阅资料，实习生通过查阅资料来解决病案中提出的理由，进行分组讨论后，各组轮流发言，带教老师适当引导并参与讨论。在讨论过程中，带教老师应注意充分调动实习生的主观能动性，不同观点进行辩论时，对积极的方面予充分肯定，带教老师可不直接表明自己的观点，可根据讨论内容的方向、深度加以正确引导，以充分调动实习生的积极性，提高病案教学的效果。第二阶段是在第一阶段讨论完成后实习生查看临床患者，由带教老师示范，合适情况下，带教老师从旁指导，实习生实际操作，期间带教老师向实习生提问，实习生也可同时向带教老师请教。第三阶段的讨论在临床实践之后，由实习生总结病案的重点和难点，带教老师就每位实习生的表现进行点评，并给予适当的指导、补充[3]。正常情况下，三个阶段结束时所有的实习目标都依次完成。
1.3统计学策略 采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，使用t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05判定其差异有统计学意义。
2 结果
2.1考试成绩 所有实习生均进行理论考试和操作考核。理论考试题型为题库中的客观题和病案分析题；操作考核分两次进行，带教老师制定评分标准，进行客观评分。结果实验组理论考试成绩明显优于对照组（P<0.05），操作考核成绩同样高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2教学评价调查 教学评价采取问卷调查，问卷调查采用自制调查表，备注栏写明不满意理由，对97名学生发放问卷，进行匿名式问卷调查，当场回收，回收率100%，有效率100%；实验组对教学满意率为90%，显著高于对照组（70.2%）。实验组有1名实习生不满意，主要理由在于答案无统一标准，对教学策略适应有一定困难；对照组有5名实习生不满意，主要理由为不能调动学习积极性和主动性，未能锻炼思维能力与应变能力。见表2。
2.3患者满意度调查 实验组和对照组在临床实习初期与中期分别对100位患者发放患者满意度调查表，共对200位患者发放患者满意度调查表，共发放患者满意度调查表200份，回收率100%，有效率100%。对本次调查分进行评价（满意、一般、不满意），其中内容包括医德医风、医患沟通、技术熟练程度、健康指导等方面，采用χ2检验对两组临床实习初期与中期患者满意度（患者满意度=满意患者数/患者总数×100%）进行比较；初期两组学生患者满意度相比，差异无显著性，中期实验组实习生患者满意度高于传统教学组，两组相比差异有统计学作用。见表3。
3 讨论
3.1病案教学法能推动实习生评判性思维方式和提高临床思维能力 实习带教是临床教学的重要组成部分，是实习生理论联系实际、提高实际动手能力和创新能力的重要阶段，病案教学法的优点是一种理论与实践相结合的互动式教学方式，它以病案为基础、理由为导向、分析讨论为核心，通过引导学生对病案进行剖析研究，在临床实习中发现理由、提出理由、加强了对所学理论知识的巩固。通过理论联系实践，验证巩固理论知识，在学习、实践、再学习的过程中，推动评判性思维方式和临床思维能力的提高[4]。3.2病案教学法能提高实习生的学习积极性 教育心理学家认为，学生学习动机中最现实、最活跃的成分是认识兴趣，兴趣是由学习过程本身和知识内容的特点引起的，对自己希望看到或喜欢看的，就有兴趣并能较好的理解和记忆[5]。病案讨论教学模式让实习生带着理由去学习，从"要我学"到"我要学"转变，这种由求知欲而产生的学习活动，利于激发实习生的学习兴趣，提高实习生的积极性、主动性，使教学效果显著提高。
3.3精心设计病案 病案设计要求有针对性，紧扣教学目标，陈述要客观真实，着眼于真实情景，点明关键的细节，模拟出一个"真实"的现场，尽量做到使病案典型新颖、难易适中，在病案的表现形式上借助影像、图片等再现病案情景，对提高病案教学的效果至关重要。
3.4提高患者满意度 影响患者满意度的因素很多，有医疗知识与技术水平的因素，也有医患沟通能力的理由。本研究显示第12w实验组实习生患者满意度高于对照组，说明采用病案情景法进行带教能让实习生在医患沟通能力、医疗知识与技术水平得到更好的训练，对临床工作有更全面的认知。
3.5对临床带教老师要求 病案教学要求带教老师熟练掌握理论知识，并具备丰富的实践能力、临床经验。带教老师在整个教学过程中起着引导、启发的关键作用，带教老师以鼓励为主，提供更多的实践操作机会，锻炼实习生的实际操作能力。
3.6教学设备 病案教学要求实习生了解病案，通过查找资料、相互交流，对病案有全面充分的认识，这需要向实习生提供一定的网上资源和适量的参考资料，目前部分基层实习医院不能提供相对充沛的资源，成为制约病案教学开展的瓶颈。
4 小结
现代的医学教育，强调医学生临床思维、分析能力的培养[6]，病案导入式教学将基础学科和临床学科的知识贯穿于真实的病例，让一些专业的理由变得浅显，抽象的理由显得直观，让难以理解的内容变得容易理解，能充分调动实习生的积极性，培养实习生的临床思维能力，有利于提高学习、科研、应用能力[7]，相对于传统的带教模式具有一定优越性，但这种教学法在基层实习医院还处在一个探索过程中，由于临床带教综合资源有限，相对而言，仅能做小范围、小样本调查。进一步的结论，将根据临床条件、实习学生、师资力病案导入法在外科临床带教中的效果评价论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.量情况，进行持续改善和完善。
参考文献：
[1]Silvia M， Schmidt HG， Norman G. Innovations in Problem-based Learning：What can we Learn from Recent tudies[J].Advances inHealt Sciences Education，2006（11）：403-422.
[2]韩继明，王亚飞，薛继红.循证护理在护理教学中的运用目前状况[J].护理管理杂志，2006，6（3）：16-17.
[3]Sherwood AL. Problem-based learning in management education：aframe-work for designing context[J].Journal of Management Education，2004，28（5）：536-557.
[4]卿平，姚巡，程南生.在八年制医学教育中独立开设PBL课程的探索与实践[J].中国循证医学杂志，2007，7（5）：397-402.
[5]孙宏玉.以理由为基础的教学策略在护理教育中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（8）：675-676.
[6]姜冠潮，周庆环，陈红.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学策略改革中的应用与深思[J].中国高等医学教育，2011（2）：8-9.
[7]符丽娟，杨育红，刘婉珠.案例教学法在药理学教学中的实践与探索[J].中国现代医学杂志，2011，21（14）：1688-1691.编辑/哈涛