临时起搏器电极移位原因和护理干预措施

【关键词】 临时起搏电极； 移位； 理由； 护理干预
A 文章编号 1674-6805（2014）4-0161-02
临时起搏器是采用电子技术，模拟心脏冲动发生和传导电生理功能，用低能量脉冲临时刺激心脏跳动[1]，是一种临时的过渡性起搏方式。常用于严重的心律失常，如严重的病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞伴明显血流动力学障碍而急需心脏起搏者[2]，还可用于急性心肌梗死伴高度房室传导阻滞患者的急救以及永久心脏起搏器植入前、外科手术前心动过缓或阿托品试验阳性者的保护性应用等。当病情危重不宜搬动时，常在床边行紧急临时起搏电极植入术，一般非紧急情况下将患者转入导管室在X线投影下植入临时起搏电极，外接体外脉冲发生器。临时起搏电极的放置时间一般在1～2周[2]，最长不超过1个月。临时起搏器在安装和使用过程的并发症有电极移位、心肌穿孔、导管断裂、感染、心律失常、穿刺部位出血、呃逆、周围静脉血栓形成和穿刺并发症[1，3-4]，其中电极移位最为常见。电极移位可通过护理干预措施预防并减少发生，现对临时起搏器电极移位的理由和护理干预措施作综述如下。

1 临时起搏电极植入部位和常用静脉途径

一般采用心内膜起搏，经静脉途径植入临时心脏起搏电极，最佳的心脏起搏部位为右心室心尖部[5]。临床上常选择的静脉途径有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，原则上首选术者最熟练、准确、快捷的血管途径进行[6]，但病情的危急程度也在一定程度上决定其所选择的静脉通路。

1.1 股静脉途径

右股静脉径路较直，容易将导管送到右房，紧急情况下常采用右股静脉途径直接“盲插”[7-8]。此法合并症少、操作导管方便易行，缺点是感染机会多，导管不易固定，需要严格限制患者的活动。

1.2 锁骨下静脉途径

此静脉较为粗大，变异性小，骨性标志定位后易于穿刺[9-13]。选择左锁骨下静脉较右锁骨下静脉更佳，起搏器电极远端在右侧时易进入右心室流出道，左侧途径可借助起搏电极头端的弯度顺利跨过三尖瓣到达右心室[12-13]。其优点是导管固定相对稳固，患者活动不必过于限制，缺点是穿刺时并发症多于股静脉途径。

1.3 颈内静脉途径

右颈内静脉管径粗大，与上腔静脉和右房几乎成一直线，故插入电极很容易到达右室[9]。优缺点同锁骨下静脉途径。

2 临时起搏电极脱位的理由

2.1 手术因素

与操作者技术熟练程度、电极导线头端造型、患者心脏结构有关[3]。临时起搏电极头端呈柱状，没有主动性和被动性固定装置，不易嵌入肌小梁。紧急起搏由于时间紧迫，操作者对电极导线的造型掌握不佳，加上盲插使电极头端放置到位的随机性很强，电极的稳定性较难掌握。扩张型心肌病患者心内壁平滑，老年患者心肌小梁萎缩，频发室性早搏致不规则机械运动等都使心内膜电极不易附着牢固。紧急起搏时，操作者未对电极进行咳嗽、深呼吸等活动性测试，电极导线未使用缝线固定于皮肤上。

2.2 非手术因素

2.2.1 与临时起搏电极和体外脉冲发生器固定不良有关 临时起搏电极植入处应用透明敷料固定，患者出汗较多时容易发生敷料松脱，导致无效固定。体外脉冲发生器未固定于同侧肢体，电极末端与脉冲发生器之间牵拉过紧，患者轻微活动即发生移位。
2.2.2 与患者病情和耐受程度有关 疾病理由和术中起搏临时起搏器电极移位的原因和护理干预措施由提供海量免费论文范文的www.udooo.com,希望对您的论文写作有帮助.电极插入时的刺激患者常有恶心呕吐，老年患者伴有肺部感染咳嗽频繁，是造成起搏电极移位的重要因素。某些患者不能耐受长时间的平卧和对肢体运动的制约，随意转变体位或术侧肢体活动度大，这些因素均可牵拉起搏电极，使电极发生完全或不完全脱位。

3 临时起搏器安装术的护理措施

3.1 术中护理

严密监测血压及心电图的转变，如心电示波出现Ⅱ导联主波向下的宽QRS波起搏图形时，提示临时起搏电极已到达右心室心尖部，适当调整起搏电极位置后反复测试起搏、感知功能[6]。如测定起搏阈值在1.0 V以下表明电极位置较好，阈值偏高提示电极与右室接触不良，易发生移位及感知不良。同时可嘱患者深呼吸及咳嗽[9，14-15]，以观察起搏电极位置是否稳固，有无脱位的可能。最后用丝线以外科打结法在起搏电极导线上打结后，将丝线穿过鞘管末端缝皮固定，并予以透明敷料外贴。

3.2 术后护理

3.2.1 妥善固定 体外脉冲发生器可固定在患者术侧肢体或床上，及时根据患者体位调整临时起搏器放置位置，防止滑脱。穿刺点用10 cm×10 cm的3M无菌透明敷料加压包扎，每天检查穿刺点和敷料情况，如发现穿刺点渗出或敷料松动时应立即更换[16]。更换穿刺处透明敷料时注意勿向外牵拉电极导管，保持穿刺点处导管的有效固定。外露的导管与穿刺点间保留适当长度后盘绕成环，在术侧大腿或上臂下衬垫纱布、枕套或自制棉垫，将盘绕的导管和体外脉冲发生器固定于枕套或自制棉垫上，增加患者的舒适性和外露导管及脉冲发生器的有效固定。记录电极植入深度和日期[16]，每班检查接头连接处和起搏电极外露的导管刻度，并在外露的电极与体外脉冲发生器之间保留足够的长度，使之固定不动。
3.2.2 活动指导 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺患者，24 h内平卧位限制活动，24～48 h后可取半卧位[7，17]。翻身时动作轻微，左侧卧位有利于电极顶端嵌顿，避开采取右侧卧位[18-19]。指导患者术侧肩部前屈或后伸不超过肩部轴线的15°，勿做扩胸和肩部伸展运动，颈部小范围转动，勿用力咳嗽或打喷嚏，以免肩部或颈部不自主运动造成电极移位，可给予雾化吸入减轻咳嗽症状。股静脉穿刺患者，需绝对卧床直至拔除起搏电极，术侧下肢制动，床上水平移动避开屈曲。护士可协助翻身，平卧位与左侧卧位交替，翻身时动作轻柔，翻身后保持腰背部和髋部呈一直线。翻身或排便时指导患者将健肢作为固定支撑，保持身体平衡，必要时留置导尿。每次更换体位后再次检查起搏器导线连接与固定部位，确保起搏通路的完整性和连续性[20]，观察心电示波和起搏信号是否有异常情况。3.2.3 心电示波和起搏信号观察 护士应全面了解临时起搏器的类型、阈值、起搏频率，严密监测心律心率变化和起搏心电图波形的转变，及时发现电极移位的先兆症状。正常情况下每一起搏脉冲后，紧接有一偶联的宽大畸形的左束支传导阻滞波形[21]。当出现以下情况时，应及时通知医生进行处置：（1）起搏器脉冲信号间断出现，其后无有效起搏波形；（2）只有脉冲信号其后无宽大畸形的左束支传导阻滞波形，提示阈值升高，常为电极脱位的早期征兆[3]；（3）ST段呈弓背向上抬高<2 mV，常提示电极与肌小梁接触过松有移位的危险[22]；（4）频发室早时，应考虑是否与电极移位触发有关。
3.2.4 临时起搏器和病情观察 护士应了解临时起搏器的设置频率、起搏阈值、感知灵敏度情况并详细记录。全面了解并掌握患者的病情，室温调节适宜，及时发现患者的躁动不适，必要时予以肢体约束制动。恶心呕吐患者遵医嘱予止吐治疗。
临时起搏器电极移位的原因和护理干预措施论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.3.2.5 加强基础护理和饮食护理 使用气垫床，保持床单位清洁、平整，协助沐浴更衣[23-24]，每天按摩术侧肢体1～2次，防止局部皮肤压疮形成。每日协助口腔护理，保持患者舒适，避开因刷牙时活动过大。卧床期间给予清淡、易消化、富营养的饮食，避开辛辣刺激食物，保持大便通畅，必要时应用缓泻剂或开塞露纳肛。
3.2.6 心理护理 清醒患者要向其讲解临时起搏器对于生命支持的重要性以取得其配合，限制活动，协助各项生活护理，烦躁患者要予以适当约束及镇静，以防牵拉导致电极脱位[25]。适当延长探视时间，使患者有家属的亲情支持。临时起搏电极移位将直接导致起搏失灵和感知不良，严重时危及患者的生命。因此，了解可能引起临时起搏电极移位的理由，及早采取预防干预措施，对保证安全可靠的连续性起搏和患者安全有十分重要的作用。
参考文献
[1]李桂芬，赵筱黎.临时起搏器安置术并发症护理干预[J].山东医药，2008，48（27）：151.
[2]杨云，王智明，陈玉兰，等.临时心脏起搏器在缓慢性心律失常外科手术中的保护作用[J].现代中西医结合杂志，2005，14（14）：1846.
[3]陈萍花，胡辉，李协芳.床边临时心脏起搏器在危重症抢救中的应用和护理[J].现代医院，2009，9（4）：108-109.
[4]邬志英.心脏临时起搏器术后的护理[J].基层医学论坛，2008，12（12）：1096.
[5]杨慧敏，王朝晖.床边普通电极导管临时起搏器的监测及护理[J].心血管康复医学杂志，2002，11（5）：466-467.
[6]林乐清.起搏脉冲引导普通起搏电极行紧急床旁临时心脏起搏[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（1）：82.
[7]李全侠.临时起搏术在抢救急性心肌梗死伴房室传导阻滞中的护理[J].护理实践与研究，2008，5（10）：43-44.
[8]艾灵秀，刘红梅，周蕾.临时起搏器置入术患者的护理体会[J].中外医疗，2008，27（33）：105.
[9]张海钢.临时起搏器感知不良诱发严重室性心律失常分析[J].中国现代医生，2007，45（8）：16-17，26.
[10]梁伟雄.临时心脏起搏在心肺复苏中的应用[J].中华全科医学，2008，6（9）：944-945.
[11]高敏，刘桂英，高为荣，等.床边安置右心室心尖部和流出道临时起搏器患者的术后监护[J].护理学杂志，2009，24（7）：26-27.
[12]邹遜，黄勇先，钱中良，等.床旁临时心脏起搏在急救时的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2（10）：619-620.
[13]钱钧，章萍，谢兰茨，等.经锁骨下静脉穿刺床旁临时起搏器快速安置术[J].临床心电学杂志，2004，13（4）：271-272.
[14]严静静.自制海绵垫在临时起搏器固定中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（18）：1102.
[15]张海燕，王燕，张琴.急性心肌梗死临床起搏器安装术的护理[J].实用心电图学杂志，2003，12（3）：223.
[16]周姚，陈玉梅，王红玉，等.紧急床旁临时心脏起搏器植入术在ICU的应用与护理[J].当代护士，2011，18（8）：100-101.
[17]于秀臣，张伟丽.临时人工起搏器植入术的观察与护理14例报告[J].大连医科大学学报，2006，28（4）：261-262.
[18]张念.临时起搏器安置术在严重缓慢型心律失常患者中的应用与护理[J].国际护理学杂志，2012，3（31）：425-426.
[19]陈灏珠.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：628.
[20]赵软英.漂浮电极床边紧急心脏临时起搏器患者的护理[J].护理研究，2006，20（12）：3336-3337.
[21]张洁宜，江花香，张少荣.紧急临时起搏器安置术的手术配合及护理体会[J].现代医药卫生，2009，25（3）：438-439.
[22]李栎杨.经股静脉穿刺植入临时起搏器两种置管策略的效果比较及护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（32）：3912-3914.
[23]黄水英，吴华，陈宏丽.床边临时起搏器安装术后的护理体会[J].中国中医药咨讯，2010，2（2）：289.
[24]李燕林，陈琴，林海文.重症患者紧急床边安置临时起搏器的护理[J].按摩与康复医学，2011，2（9）：124.
[25]申晓静，苏晓萍.床旁临时起搏器安置术护理体会[J].中华现代护理杂志，2010，16（11）：3054.
（收稿日期：2013-10-06） （编辑：韩珊珊）