输卵管输卵管妊娠手术治疗

【摘要】异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来，发病率越来越高，以输卵管妊娠最常见，其发病部位以输卵管壶腹部最多见，约占78%左右，其次为峡部和伞部，间质部妊娠较少见；根据输卵管妊娠部位和结局的不同，选择手术治疗的方式也不同，由于其患病者趋于年轻化，正确诊断和治疗对再次妊娠极为关键和重要。本文结合笔者多年来对输卵管妊娠的手术治疗的经验总结，与大家一起探讨输卵管妊娠的手术治疗。
【关键词】输卵管妊娠 输卵管切除 输卵管保留
异位妊娠：当受精卵于子宫体腔以外着床时，称之为异位妊娠，俗称宫外孕。异位妊娠根据胚胎着床部位分为：①输卵管妊；②卵巢妊娠；③腹腔妊娠：分为原发和继发腹腔妊娠；④复合妊娠：子宫宫内外同时妊娠；⑤其他：包括残角子宫妊娠、宫颈妊娠、子宫肌内妊娠、子宫憩室妊娠、双角子宫妊娠、子宫膈部妊娠、剖宫产后瘢痕妊娠等。
手术治疗
1. 手术指征 ①输卵管妊娠已破裂，有内出血并伴休克者；②疑为问质部妊娠或残角子宫妊娠者；③经药物保守治疗无效、妊娠试验持续阳性者或血HCG无下降趋势者；④并发盆腔感染不能控制者；⑤要求同时施行绝育手术者。
2. 手术方式 输卵管妊娠的手术方式有两种，一是切除患侧输卵管，即根治性手术，可经剖腹或腹腔镜下手术：二是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。
2.1. 输卵管切除术：输卵管妊娠若无生育要求，一般采用输卵管切除术，尤其是内出血并发休克的急症患者。病情较缓者可作腹腔镜手术，并根据对侧输卵管的情况，结合对生育的要求酌情处理。
输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以免突然破裂引发大出血，威胁生命。手术应做子宫角部楔形切除术及患侧输卵管切除术，必要时切除子宫。若遇间质部妊娠破裂，应尽快手术抢救，常是在抗休克的同时进行手术。
2.2. 输卵管保守性手术（保留输卵管手术）：是指通过手术清除妊娠组织但保留输卵管的手术。主要用于有生育要求的妇女。特别是对侧输卵管有较重病变者。应根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。保守性手术主要

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有如下几种：
2.2.1. 输卵管造口或切开缝合术：于妊娠部输卵管系膜对侧纵行切开管壁，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端，轻轻挤压出血胚，将官腔内血胚碎片夹取干净。切口不缝合称为造口术或开窗术。切口用6-0或8-0尼龙线间断缝合称为输卵管切开缝合术。为避免或减少输卵管周围粘连，术中可在输卵管内注入。输卵管切开缝合术术后易并发出血和水肿，形成粘连，手术效果不如输卵管造口术。适用于受精卵种植于壶腹部且近伞端者。
2.2.2. 伞端挤出术：适于输卵管伞端妊娠或壶腹部远端腔内妊娠，是将妊娠物用手妊娠不远端轻轻挤压排出的手术。有时可因残留而导致手术失败，术中予甲氨蝶呤（MTX）输卵管局部注射，可减少再次手术失败的风险。但术后再次输卵管妊娠的发生率高。
2.2.3. 输卵管端-端吻合术：多适用于下不妊娠及壶腹部近侧段妊娠，或破裂型切口不规则者。作孕段输卵管切除，两端残端对应用6-0或8-0尼龙线间断肌层缝合3-4针，然后再间断缝合浆膜层3针以腹膜化。因妊娠输卵管组织水肿，缝合张力不宜过大。切除孕段后过一段时间再做温和，避免当时水肿以提高成功率。吻合后经宫腔注入稀释的美蓝溶液，如从伞端流出，则表示通畅。
2.2.4. 输卵管成形术：适用于输卵管伞端损伤者，切除伞部，检查输卵管通畅后，将输卵管黏膜外翻。此术应因破坏伞部的拾卵功能，日后妊娠效果不佳。
2.2.5. 输卵管伞部妊娠处理：可用纱布等钝性剥除妊娠物，再轻轻刮除后用温盐水纱布压迫止血即可。
保守性手术术后患者术后每隔1周应做血HCG测定，了解胚胎是否彻底清除。3个月后月经干净3～7天须输卵管通液或造影检查。
2.3. 腹腔镜下行输卵管妊娠手术，一般只需行3个0.5～1cm的腹部切口，术后恢复快，切口愈合后不易察觉，手术住院时间段短。可做输卵管切除术，也可做保守性手术。
参考文献
乐杰.妇产科学[M]第6版.北京：人民卫生出版社，2008.1.
刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.419-420