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新农合商业保险运转机制构建

收藏本文 2024-01-26 点赞:15645 浏览:68924 作者:网友投稿原创标记本站原创

新农合是政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。作为一项社会保险制度,新农合与城镇职工医保、城镇居民医保一起共同构成我国的政策性基本医疗保障制度。目前,该项制度已覆盖我国99%以上的农村居民,参合农民已达8.02亿人。其管理是否到位,运转是否平稳,直接涉及千家万户农民的利益,对保障农民健康,解决“三农”理由,提高农村卫生发展水平及打造和谐社会至关重要。而商业健康保险作为我国社会医疗保险的一种有效补充,对建立多层次的医疗保障体系,满足城乡居民多样化的医疗保障需求,起着不可替代的作用。除提供商业健康保险外,近年来,商业保险公司还通过基金管理型模式、保险合同型模式、混合模式等多种形式参与基本医疗保障制度的经办管理,并积极参与卫生怎么写作体系的建设,成为医疗保障制度建立与完善的重要推动力。自2003年开始,我国商业保险公司就已积极参与基本医疗保险管理怎么写作的试点工作,其中,参与新农合的历史较早也很具代表性。新农合试点以来,各地对新农合运转管理机制进行了诸多有益探索,适当引入市场机制,让商业保险公司参与新农合业务,成为一种新现象,并形成了“新乡模式”、“江阴模式”等新农合商业保险运转机制的构建由提供海量免费论文范文的www.udooo.com,希望对您的论文写作有帮助.一些具有借鉴作用的典型代表。洛阳市自2006年起,在市委、市政府的积极推动下,对商业保险公司经办新农合补助支付业务,实行管办分离的运转模式进行了近七年的探索、创新和完善,实现了该市政府管办分开、运作规范、怎么写作高效、群众满意、多方共赢和降低行政成本的预期目标,有关做法也得到了国务院和国家业务主管、行业监管部门等主要领导与专家们的充分肯定,并作为商业保险公司参与新农合业务的范例向全国进行了推广。2013年10月该市在经过近七年的并轨运转和优劣比较后,在全市全面推行了该新运转管理机制。在此背景下,本文以洛阳模式为研究对象,重点分析商业保险公司参与新农合业务的新运转管理机制,并对新机制运转中出现的相关理由提出解决思路、策略和倡议,对推动商业保险公司参与新农合业务的体制、机制完善和健康发展不无裨益。

一、洛阳市新农合制度开展情况[1]

(一)基本情况:

该市于2003年9月开始新农合试点工作,首批试点县为新安县, 2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳等4县(市),2007年该市实现了新农合制度的全覆盖,当年全市参合农民428.09万人,参合率90.5%,筹集资金2.14亿元。2013年全市参合农民485.9万人,参合率99.82%,筹集资金16.52亿元。截至2013年10月,该市共有4075.79万人次的参合农民享受到新农合制度实施带来的实惠,共补助报销49.09 亿元。其中住院补助4

4.82亿元,补助256.2万人次,封顶补助1201人。

(二)运转管理机制情况:

1.传统与新运转机制并轨运转:2013年9月底以前,该市新农合按照两种运转管理机制运转,即2007年以前试点县(市)按传统运转管理机制运转,此四县(市)的新农合工作由卫生部门设立的经办机构进行管理,该类试点地区2013年参合农民221.09万人; 2007年新增的12个试点县(区)则按商业保险公司参与新农合补助支付业务的新运转管理机制运转,该类试点地区2013年参合农民26

4.81万人。

2.全市全面推行新运转管理机制:经过近七年的探索完善,新运转机制的比较优势得以充分显现,2013年10月1日,该市政府妥善解决原按传统运转机制运转县(市)经办人员的分流理由,并将其新农合业务统一委托中国人寿洛阳分公司具体承办。
从2007年(90.5%)、2013年(99.82%)该市农民的参合率看,新农合制度得到了该市广大农民群众的普遍认可,而2007年以后两种运转管理机制并轨运转、各展优势、相互竞争,以及怎么写作中树立的以人为本、便民利民的理念和推行的市内自主择医及快捷、标准化一站式结报怎么写作等措施,在其中起到了积极的推动作用。

二、新运转机制的做法、特点及成效

(一)特色做法:

该市根据新农合制度运转的特点、管理的重点环节和工作实务,结合国家卫生、财政、审计等监管部门的管理要求,认真借鉴新乡、江阴、等地的成熟做法,在消化吸收和扬弃的基础上,科学设计了有别于他们的新运转管理机制。
1.实行业务监管与经办分开:该市一是采取政府购写怎么写作的方式,将新农合补助支付业务委托中国人寿洛阳分公司具体承办,并以《洛阳市新农合补助支付业务委托承办协议》的形式明确了双方的权利、责任、义务和违约惩处机制,确立了基金型的受托怎么写作模式。市财政每年按其承办县(区)1.1元/参合农民的标准(2007年按0.75元/参合农民的标准支付)向该公司分季度支付委托管理费用,并留其委托管理费用的10%作为该公司的履约保证金,视其履约情况和卫生、财政、审计等部门的年度考核结果返还。该公司靠政府支付的委托管理费运转,不承担基金运转风险。二是市政府出台了《洛阳市新农合管理暂行规定》,细化了卫生、财政、审计等部门和商业保险公司、定点医疗机构的职责分工,从政策和制度层面确立了政府组织引导,中国人寿承办补助支付核补业务,定点医疗机构提供医疗与即时结报怎么写作,卫生、财政、审计等部门共同监管的新农合组织架构和新运转管理机制。三是时任省委常委、洛阳市委连维良书记亲自指导、设计,并具体解决推行中遇到的各种困难和理由,为洛阳模式的建立、发展和完善起到了举足轻重的推动作用。
2.实行基金管理与使用分离:该市通过统一全市补助政策、推行定点医院即时结报和终止经办机构直接为参合农民报销业务等措施,有力保证了补偿政策的即时兑付和正确执行,堵塞了管理漏洞,实现了基金管理在业务层面的二次分离。一是在基金财政主管与经办机构使用层面,严格落实基金财务制度、基金会计制度和专户储存、专账管理、专款专用、利息滚存、封闭运转、收支两条线管理和资金拨付全部银行转账的管理规定,完全符合了国家有关新农合基金的管理要求,实现了基金管理与使用的第一次分离。二是在经办机构与基金具体使用层面,通过定点医疗机构即时结报审核(100%审核)、保险公司核补审核(100%核审)、监管部门监督稽核(抽查30%稽核),实现了经办机构与新农合基金个体补助间的第二次分离和使用过程中的相互监督与制约。各县(区)财政局、合管办根据该公司按月上报的定点医院直补资金核补金额、用款计划和监管部门最终稽核结果,按月拨付新农合结算报销基金。3.建立部门间监督制约机制:该市通过协议约束机制、履约保证金制度、年度基金回缴财政专户制度、承办方案审批制度、年度审计制度和定点医疗机构即时结报审核、保险公司核补审核、卫生主管部门监督稽核、审计部门年度审计、监管部门年度联合考核、群众监督(补助公示)等多层面监督,在新农合业务监督和基金使用管理方面形成了主要管理部门与具体业务部门间相互监督、相互制约的工作机制。特别是新农合业务监管与具体补助业务经办由互不隶属的两个部门分别管理、经办,明显有别于传统运转模式。
4.实现延伸业务互为补充:该市发挥该公司同时经办新农合和城乡困难群众医疗(救助)保险的优势,整合基本医疗保障经办管理资源,借助新农合管理怎么写作平台,将城乡困难群众医疗(救助)保险与新农合补助实行一站式怎么写作,大大方便了参合农民和城乡困难群众,明显降低了定点医疗机构和该公司的人力资源负担及运转成本。

(二)主要特点:

“洛阳模式”坚持业务主管、监管主体、补助窗口、承办人员及基金运转形式与卫生部门统办统管的传统运转管理模式一致的原则,强化卫生部门在新农合业务和监管方面的主导地位,发挥定点医疗机构卫生部门直接管理的行业优势,借助健康寿险公司的科学管理体制、既有营运网络和多年经办健康险业务的长处,真正形成了监管与经办分开、资金管理与使用分离、核心业务部门间互不隶属、层层相互监督制约、延伸业务互为补充的运转管理特色。

(三)取得成效:

该市的有关做法先后顺利通过了国家和地方各级审计部门的多轮专项审计,得到了国务院、国家医改办及国家业务、行业主管部门主要领导与专家们的充分肯定,探索出了一条管办分离、监管到位、运转安全、成本较低的符合该市具体实际的新农合“洛阳模式”。该模式作为商业保险公司承办新农合业务的范例被原国家卫生部和保监会向全国进行了推广,并获得国家级企业管理现代化创新成果二等奖。
目前,在该市凡是参加新农合及城乡困难群众医疗(救助)保险的农民,均可在该市任何一家定点医院享受先看病、后付费和出院即时结报怎么写作。参合农民患者凭合作医疗证、,入院时不用交住院押金,出院时,仅需交纳其住院费用的自付部分,参合农民的就医负担大大减轻,补助报销快捷方便,市内住院即时结报率达到97%以上。2012年,作为河南省副中心城市的该市,其参合农民的次均住院费用、增长幅度分别低于全省207.18元和8.54个百分点,住院实际补偿比高于全省

1.48个百分点。

三、两种运转管理机制的异同点

(一)相同点:

1.基金筹集与统筹形式相同,均以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位集中统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。

2.业务主管与监督管理主体相同,均为市、县两级卫生、财政、审计部门。

3.参合农民即时结报承办及窗口、承办人员相同。

4.基金管理形式相同,均按财政部、卫生部制定的新农合基金财务制度、会计制度要求,实行专户储存、专账管理、专款专用、封闭运转和利息滚存。
5.运转形式基本相同(只是新运转管理机制多出一个由保险公司拨款和基金使用多部门制约监督的环节,即医疗机构出院直补、保险公司按月核补、监管机构当月稽核)。

6.对于参合农民来说补助报销与核销流程完全相同。

(二)不同点:

个人认为该市两种运转管理机制的不同点集中在新农合基金的管理使用和过程监管方面。

1. 对新农合基金运用的监管稽查不同:

在传统运转管理机制中,新农合业务由当地卫生部门即新农合管理办公室(以下简称“合管办”)统办统管,医院定点医疗行为和对参合患者的报销业务的管理由隶属该合管办的两个业务科室具体承担,医院按月向合管办提交直补凭证和原始病历,经合管办核查无误后划拨资金,不予核补资金口头或书面告知定点医院。大致流程见图1: 而在新运转管理机制中,补助支付业务由中国人寿洛阳分公司承办,由其负责建立的市、县、乡补助怎么写作中心(站)具体承担定点医疗机构直补资金的核补业务。各级定点医疗机构的新农合窗口怎么写作人员按月提交直补凭证和原始病历到相应补助怎么写作中心(站)核补手续。补助怎么写作中心(站)按照“系统对病历、病历对清单、清单对系统”三对照原则对所有补助凭证及原始病历100%进行审核,核准应补助费用,留存报销凭证和建立凭证档案,并将不予核补的资金书面告知定点医院及参合农民注册地的县级新农合管理部门。监管机构即新农合监督管理办公室对保险公司已审凭证按30%进行行政稽核。这种新运转管理机制建立了补助支付业务承办机构内部稽核、监管机构行政稽查和审计部门年度审计相结合的工作机制,从制度上实行了管办分离、相互制约、相互监督,进一步保证了基金的安全和正常运转,有效解决了传统运转管理机制中卫生部门一家统办统管、既监督又承办补助业务又购写定点医疗怎么写作而导致的监管与核补业务经办不分、隶属一家不能相互制约、监管难以到位的理由。大致流程见图2:

2. 新农合基金管理与拨付过程不同:

在传统运转管理机制中,基金管理为新农合筹集资金直接进入财政专户,由县级财政部门管理,拨付过程则为县级合管办审核直补凭证后向本级财政部门提出申请,然后由合管办或财政直接向医院进行拨付,具体见图3:
在新运转管理机制中,中国人寿保险洛阳分公司在国有商业银行设立新农合基金支出专户,参与新农合基金(流转金)的有限管理;定点医院建立新农合补助资金专账。资金沿财政新农合基金专户(支出户)→中国人寿方面支出专户→定点医院基本户(专账管理)→参合农民(补助款)→结余及利息→回新农合商业保险运转机制的构建由优秀论文网站{#GetFullDomain}提供,助您写好论文.缴财政新农合基金专户的环单向运转。
具体见图4

四、两种运转管理机制的优劣比较

(一)新运转管理机制的优劣点新农合商业保险运转机制的构建由优秀论文网站www.udooo.com提供,助您写好论文.

(三)存在定点医疗机构不配合或消极应对的情况:

在商业保险公司参与新农合业务的过程中,遭遇到的另一个重要困难是与定点医院的合作,其参与新农合成功与否,在很大程度上取决于定点医疗机构能否配合。在现有医疗体制下,医院与商业保险公司是两个互不相干的实体,二者间缺乏共同的经济利益,双方也不存在任何形式的合作关系。在新农合的实施过程中,医疗费用快速增长,与医疗机构诱导需求、住院和保内药品、国家基本药物使用率不高不无关系。医疗怎么写作提供者对发生就医农民的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少等起着重要作用,而商业保险公司则难以介入到医疗怎么写作选择的过程之中,无法制约和约束违规定点医院的医疗行为和趋利动机,进而难以制约新农合基金的支出风险。由于作为新农合监管者的卫生部门有时会采取姑息的态度,即使处罚也是内部处理等理由,在商业保险公司遏制以上这些不正当行为时,自然就会引发定点医疗机构的抵触和不配合态度,进而阻碍其工作的深入开展。[4]

(四)商业保险公司参与新农合的基础条件薄弱

长期以来,我国农村基层卫生统计工作一直未能全面建立,一些地区缺乏详实的统计数据积累,导致商业保险公司参与新农合业务的委托管理费率厘定缺少科学数据支持,有时存在盲目决策和拍脑瓜确定费用理由。基础条件薄弱还表现在农村医疗资源的欠缺。在部分农村地区,医疗怎么写作基础设施条件差,乡(镇)卫生院设备陈旧,医务人员专业素质不高,药品市场混乱,这使商业保险公司对定点医疗机构的管理难度加大,对医药费上涨过快等现象不能及时遏制。[5]而对于缺少农村机构网点的公司来说,新辟市场需要机构建设、人员招聘培训等较大的投入,加上新农合筹资水平低、筹资成本高,使得其参与新农合面对一系列困难和挑战。

六、商业保险公司承办新农合业务的完善措施

(一)完善相关政策法规,为商业保险公司承办新农合业务提供政策法律支持:

我国相关政策在商业保险公司承办新农合业务方面存在一定的滞后性。因此,加强政策法规建设对于鼓励商业保险公司积极参与新农合业务十分重要。按照十八届三中全会《决定》提出的“改革医保支付方式”的明确要求,针对商业保险公司参与新农合业务运作过程中可能存在的风险、困难,国家卫计委、财政、保监会等部门应加强沟通协作,联合制定完善商业保险公司参与新农合业务的有关制度和规定。通过政策法规建设,一是使新农合制度的管理、监督有法可依,并规范保险公司参与新农合怎么写作的基本准入条件、资格获取形式、参与怎么写作方式、怎么写作经营行为,明确违规惩处的条款,以保证管理怎么写作的稳定到位及新农合基金的安全,为商业保险公司推进这项业务创造良好的政策环境。二是确定政府、商业保险机构和参合农民三者之间各自的地位与法律关系,强调政府在其中的管理责任和经济责任。[6]三是出台相关减免税收及费用补贴政策来调动商业保险公司参与新农合业务的积极性。

(二)取得地方党委政府支持,是商业保险公司参与新农合业务成败的前提:

参与新农合业务之前,商业保险公司必须通过积极汇报和促请主管领导实新农合商业保险运转机制的构建相关范文由写论文的好帮手www.udooo.com提供,转载请保留.地考察来使当地党委、政府的主要领导能对商业保险公司参与新农合业务有一个全新的、客观的、正确认识,力争得到当地党委、政府主要领导、主管领导的重视和支持,离开党委、政府主要领导的支持,要想取得成功是难以想象的。其二,必须得到卫生、财政、审计等政府工作部门的支持、帮助与配合,不然实际运作起来肯定会处处制肘、事事不顺和效率低下。其三,商业保险公司必须按照政府委托事项、委托怎么写作内容,摆正位置,弄清以上各方的工作关系和职业角色,通过积极汇报、建言献策,加强部门沟通与协调,形成正确的工作策略和建立良好的工作关系,并以诚实守信的履约精神、精益求精的专业怎么写作和以人为本的经营理念,为全体参合农民提供公平的均质化怎么写作。其四,借鉴郑州、洛阳两地的做法,妥善做好原经办人员的转岗分流理由,保证新农合工作不受影响。
如果没有时任省委常委、洛阳市委连维良书记、郭洪昌市长的高度重视、亲自指导、精心设计和大力推动,没有市委常委吴中阳常务副市长、高凌芝主管副市长的组织协调,没有卫生、财政、审计、人事等部门和县(市、区)政府、中国人寿洛阳分公司的通力配合和积极努力,没有原国家卫生部和国家保监局领导身临基层的多次悉心指导,“洛阳模式”注定不会成功,也肯定不可能作为范例向全国进行推广。

(三)谈判商定怎么写作协议,为参与新农合业务奠定坚实的可持续发展基础:

政府在与商业保险公司谈判商定怎么写作协议时,一是要根据委托怎么写作的内容、业务量及其潜在增长情况,结合人力成本、运转成本、固定资产投入(如设备、职场装修、档案库等投入)等的测算数据,合理确定委托管理费用,并视社会成本变化情况对该费用实行动态管理,不能一成不变。二是明确双方的权利、责任、义务和具体违约责任,并建立完善的退出机制和财务数据、支付凭证、会计账册、参合档案等移交制度,以使新农合制度运转不会因商业保险公司的违约和中途退出而受到任何影响。特别是要对怎么写作的内容、质量标准、怎么写作网点及体系建设、人员选用及其政策业务培训、信息化管理、基金管理、财务与会计制度、凭证档案管理,以及未尽事项明确、争议解决途径、协议有效期等都要按照规范的格式协议进行具体约定。三是政府也要综合平衡降低行政成本与购写高质量管理、高素质人才怎么写作的关系。不能单纯以降低行政成本为主要目的,不考虑商业保险公司的基本运转成本。商业保险公司也不能为争取参与新农合业务,而恶性竞争,相互打压,以极低的委托管理费率屈从政府的压力。这些都不利于商业保险公司参与新农合业务的长远发展和新农合制度的平稳运转。两者最佳的平衡点就是政府以最小的投入换取最有效的医疗保障,而不是以最小的投入换取最差的怎么写作。

(四)加强商业保险公司能力建设,更好地适应新农合制度发展的需要:

商业保险公司要认真借鉴国内外的先进经验,积极探索怎么写作新农合发展的特色路径,从长远着眼,积极扩大参与怎么写作的面与深度。其一,商业保险公司应针对新农合业务的特点,在人员培训、怎么写作管理等方面加大投入力度,重点加强其政策业务、基金安全管理及医疗风险管控方面的培训,努力提高他们的医疗费用审核能力和实务操作本领,不断优化工作流程,提高怎么写作效率,稳定职工队伍,营造长期经营的物质基础。其二,充分利用保险精算和专业的技术手段,加强新农合运转的监测分析,为政府制定补偿政策和科学决策当好参谋助手。[7]其三,商业保险公司应努力争取参与定点医院的资格认定和年度考核工作,并定期将新农合怎么写作过程中定点医院履行定点医疗怎么写作协议情况通报卫生部门,以规范其定点医疗怎么写作行为,及时撤销严重违规定点医院的怎么写作资格。其四,商业保险公司要配合卫生、财政部门,积极参与新农合支付制度改革,有效管控医疗费用风险。一是为卫生部门提供详实、准确的医疗机构历史怎么写作和结算数据,为卫生部门科学确定支付制度改革方案和完成年终精准结算提供数据支撑。二是加强运转数据的日常监测分析,发现理由,及时通报,便于卫生部门及早采取策略,将理由和隐患消除于萌芽状态。[8]其五,积极参与新农合的筹资和政策宣传工作,树立商业保险公司良好的品牌形象,为拓展健康保险怎么写作领域打好基础。
综上所述,商业保险公司参与新农合业务这一社会保障制度领域的创新现象在实际运转中既有诸多优势,也存在着一些理由,但总体上优势大于劣势,符合党决定加快推进深化医药卫生体制改革,建立健全多层次医疗保障体系的时代背景。我们要正确认识商业保险公司参与新农合业务这一新运转管理机制发展的长期性与艰巨性,政府、卫生部门、商业保险公司及其监管部门也要进行多方协作,积极探索适合国情、省情、市情的长效合作机制,重视保险业在新农合工作中的优势,明确商业保险公司的参与对提高农民健康保障水平,完善社会保障体系具有长期的现实作用。从而通过各方的共同努力,为商业保险公司参与新农合业务创造一个长期稳定的外部环境,实现商业保险公司承办新农合业务的可持续发展。

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