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【摘要】 目的：探讨评价血浆D-二聚体检测下，低分子肝素钙应用加自主功能锻炼预防老年人下肢骨折术后血栓形成。方法：38例老年下肢骨折患者，术后第1天起给予低分子肝素钙4100 U于腹壁前外侧皮射，每天1次，连续使用21 d。用药期间采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体含量，并行双下肢自主股四头肌收缩锻炼及踝关节背伸锻炼预防下肢静脉血栓形成。结果：38例患者中仅有1例，入院D-二聚体数值异常增高，经治疗达正常值后，手术治疗骨折。其余37例患者术后给予D-二聚体检测，低分子肝素钙皮射、自主功能锻炼预防治疗。38例患者住院期间无一例血栓形成。结论：D-二聚体检测下，低分子肝素钙应用加自主功能锻炼能有效预防老年人下肢骨折术后静脉血栓形成。
【关键词】 D-二聚体； 低分子肝素钙； 功能锻炼； 深静脉血栓
下肢骨折是老年人常见的疾病之一，下肢骨折术后出现下肢深静脉血栓形成危险性高，其形成原因复杂，急性期可引起严重的并发症-肺栓塞，甚至猝死。因此，老年下肢骨折术后预防下肢深静脉血栓形成至关重要。2008年1月-2012年4月本科治疗的老年下肢骨折术后38例患者在D-二聚体检测下，配合低分子肝素钙应用加自主功能锻炼，观察下肢骨折术后血栓形成情况，报告如下。
1.3.2 血浆D-二聚体动态检测 所有患者入院时，手术当天，术后第1、
38例患者中仅有1例，入院D-二聚体数值异常增高，术前经彩超确诊，右腘静脉血栓经低分子肝素钙针4100单位，每日一次，皮射治疗30 d后，再次复查彩超，见血栓机化腘静脉血流通畅，D-二聚体检测达正常值后，手术治疗骨折。其余37例患者术后查彩超未见血栓，给予D-二聚体检测下低分子肝素钙皮射、自主功能锻炼预防治疗。38例患者术后住院期间无一例血栓形成。
3 讨论
下肢深静脉栓形成的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。老年患者下肢骨折后血小板聚集增强，红细胞沉积，分别导致白色血栓和红色血栓的形成。下肢骨折术后有显著的高凝状态，术后3～7 d血液凝固性最高[2-3]。本研究疗法中的自主功能锻炼方案，主要作用于静脉血流缓慢在深静脉血栓形成发生中的作用这一靶点，下肢肌肉中的静脉回流靠肌肉泵的作用才能完成，这是自主功能锻炼理论基础[4]。有报道指出，在规范化的预防性抗凝治疗下，仍有1/3的患者发生深静脉血栓形成。因此，老年人下肢骨折术后均注射低分子肝素钙和自主功能锻炼逐渐受到人们青睐，并成为研究与应用的热点。本研究疗法的治疗方案，既考虑老年患者多系统功能退化及合并内科疾患，又顾及患者术后疼痛、虚弱等实际情况，能更有效地增加下肢静脉血流速度，促进静脉向心回流[5]，从而达到预防深静脉血栓形成的作用。
老年人易发生下肢静脉血栓的原因很多，不仅存在血管内皮、血小板、凝血与纤溶系统变化，还伴有各种老年性慢性疾病，如高血压、冠心病、高血脂、动脉粥样硬化、糖尿病等，这些因素也是老年人有血栓倾向的重要原因。有效的抗凝治疗可以防止血栓栓子继续扩大和进一步的栓塞，抗凝药物中，低分子肝素有其独特的优点，分子量小、利用度高，其抗凝血因子Xa与抗Ⅱa强度比为4∶1，故具有最大的抗血栓作用及最小的出血危险。低分子肝素还能激活纤维蛋白酶原，使其转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。
本研究采用动态检测下，应用低分子肝素钙加自主功能锻炼，预防老年下肢骨折术后患者下肢静脉血栓形成，38例患者术后无一例发生下肢静脉血栓。结果表明，D-二聚体是纤维蛋白单体激活因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。是诊断深静脉血栓重要阳性排查工具，具有简便、快速、费用低。术后应用低分子肝素钙自主功能锻炼。动态监测D-二聚体，是一个由异常值达正常值的曲线过程，这个过程大约需3周，从而说明D-二聚体检测下，低分子肝素钙应用加自主功能锻炼能有效预防老年人下肢骨折术后静脉血栓形成。
参考文献
张景，安艳萍，张霞.彩色多普勒对下肢深静脉血栓形成的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2002，3（12）：900.
Wilson D，Cooke E A，McNally M A，et al.Changes in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for porximal femoral fracture[J].Im
[3] 王旭，董平，赵琳，等.骨折术后应用梅松乐对下肢深静脉血栓形成的预防作用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：15.
[4] 薛文成，万楠，罗军，等.检测血浆D-二聚体在下肢静脉血栓诊断中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（11）：113-114.
[5]古建方，陶风荣、王原东，等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J].中华检验学杂志，2002，2（13）：95-97.
（收稿日期：2012-10-26） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 D-二聚体； 低分子肝素钙； 功能锻炼； 深静脉血栓
下肢骨折是老年人常见的疾病之一，下肢骨折术后出现下肢深静脉血栓形成危险性高，其形成原因复杂，急性期可引起严重的并发症-肺栓塞，甚至猝死。因此，老年下肢骨折术后预防下肢深静脉血栓形成至关重要。2008年1月-2012年4月本科治疗的老年下肢骨折术后38例患者在D-二聚体检测下，配合低分子肝素钙应用加自主功能锻炼，观察下肢骨折术后血栓形成情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准：（1）经影象学检查确诊；（2）给予预防性低分子肝素钙抗凝自主功能锻炼治疗的患者，未应用任何止血药或有利于血栓形成的药物。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）类风湿患者；（3）合并中风心肌梗死DIC（两周内）患者；（4）合并严重感染者；（5）一周内用过口服抗凝剂；（6）入院前有长期卧床病史者；（7）有血液病史者。符合标准的患者共38例，其中男14例，女24例；年龄65～84岁。骨折部位：股骨颈骨折19例，股骨转子间骨折10例，股骨干骨折3例，股骨远端骨折2例，胫腓骨骨折2例，踝关节骨折2例。受伤到入院时间2 h～35 d，平均5.8 d；入院到手术时间7～31 d，平均11.6 d。
1.2 治疗方法 预防抗凝用药：术后第1天起给予低分子肝素钙4100 U于腹壁前外侧皮射，每天1次，连续使用21 d，术后第一天行双下肢自主股四头肌收缩锻炼每天500次，踝关节背伸锻炼500次，用药期间检测D-二聚体。1.3 检测项目
1.3.1 超声检查 所有患者均在术前D-二聚体检测下，超声检查排除下肢静脉血栓，术后D-二聚体连续两次持续增高，再次超声检查排除静脉血栓，术后患者出院前均超声复查排除静脉血栓，检查均由同一名彩超医师进行。深静脉血栓诊断标准：（1）静脉管腔不能压闭；（2）管腔内为低回声或无回声；（3）血栓段静脉内完全无血流信号或探及少量血流信号；（4）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。1.3.2 血浆D-二聚体动态检测 所有患者入院时，手术当天，术后第1、
2、3、4、6、8、10、15天采集血样，D-二聚体含量测定采用免疫比浊法测定。
2 结果38例患者中仅有1例，入院D-二聚体数值异常增高，术前经彩超确诊，右腘静脉血栓经低分子肝素钙针4100单位，每日一次，皮射治疗30 d后，再次复查彩超，见血栓机化腘静脉血流通畅，D-二聚体检测达正常值后，手术治疗骨折。其余37例患者术后查彩超未见血栓，给予D-二聚体检测下低分子肝素钙皮射、自主功能锻炼预防治疗。38例患者术后住院期间无一例血栓形成。
3 讨论
下肢深静脉栓形成的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。老年患者下肢骨折后血小板聚集增强，红细胞沉积，分别导致白色血栓和红色血栓的形成。下肢骨折术后有显著的高凝状态，术后3～7 d血液凝固性最高[2-3]。本研究疗法中的自主功能锻炼方案，主要作用于静脉血流缓慢在深静脉血栓形成发生中的作用这一靶点，下肢肌肉中的静脉回流靠肌肉泵的作用才能完成，这是自主功能锻炼理论基础[4]。有报道指出，在规范化的预防性抗凝治疗下，仍有1/3的患者发生深静脉血栓形成。因此，老年人下肢骨折术后均注射低分子肝素钙和自主功能锻炼逐渐受到人们青睐，并成为研究与应用的热点。本研究疗法的治疗方案，既考虑老年患者多系统功能退化及合并内科疾患，又顾及患者术后疼痛、虚弱等实际情况，能更有效地增加下肢静脉血流速度，促进静脉向心回流[5]，从而达到预防深静脉血栓形成的作用。
老年人易发生下肢静脉血栓的原因很多，不仅存在血管内皮、血小板、凝血与纤溶系统变化，还伴有各种老年性慢性疾病，如高血压、冠心病、高血脂、动脉粥样硬化、糖尿病等，这些因素也是老年人有血栓倾向的重要原因。有效的抗凝治疗可以防止血栓栓子继续扩大和进一步的栓塞，抗凝药物中，低分子肝素有其独特的优点，分子量小、利用度高，其抗凝血因子Xa与抗Ⅱa强度比为4∶1，故具有最大的抗血栓作用及最小的出血危险。低分子肝素还能激活纤维蛋白酶原，使其转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。
本研究采用动态检测下，应用低分子肝素钙加自主功能锻炼，预防老年下肢骨折术后患者下肢静脉血栓形成，38例患者术后无一例发生下肢静脉血栓。结果表明，D-二聚体是纤维蛋白单体激活因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。是诊断深静脉血栓重要阳性排查工具，具有简便、快速、费用低。术后应用低分子肝素钙自主功能锻炼。动态监测D-二聚体，是一个由异常值达正常值的曲线过程，这个过程大约需3周，从而说明D-二聚体检测下，低分子肝素钙应用加自主功能锻炼能有效预防老年人下肢骨折术后静脉血栓形成。
参考文献
张景，安艳萍，张霞.彩色多普勒对下肢深静脉血栓形成的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2002，3（12）：900.
Wilson D，Cooke E A，McNally M A，et al.Changes in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for porximal femoral fracture[J].Im
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jury，2001，32（10）：765.[3] 王旭，董平，赵琳，等.骨折术后应用梅松乐对下肢深静脉血栓形成的预防作用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：15.
[4] 薛文成，万楠，罗军，等.检测血浆D-二聚体在下肢静脉血栓诊断中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（11）：113-114.
[5]古建方，陶风荣、王原东，等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J].中华检验学杂志，2002，2（13）：95-97.
（收稿日期：2012-10-26） （本文编辑：陈丹云）