探究外科手术后抑酸药预防性应用情况抽样调查与评价

[摘要] 目的 了解外科手术后抑酸药预防性应用情况，为临床合理应用抑酸药提供依据。策略 采用回顾性分析策略，抽取本院外科部分病区包括妇科、脑外科、普外科、泌尿外科、胸外科、骨科2012年12月1～31日行外科手术出院患者的归档病历，对其抑酸药应用情况进行统计，并采用我国制订的应激性溃疡防治倡议进行评价。 结果 所抽病区外科手术患者252例，其中202例（80.16%）预防性应用抑酸药。按照我国制订的应激性溃疡防治倡议，预防性应用抑酸药的病例中，有102例（50.50%）符合预防性应用抑酸药的指征。 结论 超过半数患者手术后预防性应用抑酸药符合指南要求，接近一半的患者无预防性应用指征，须加强对该类药物合理使用的培训，严格把握用药指征，防止滥用。
[关键词] 外科手术后；抑酸药；评价
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0147-04
Sampling survey and evaluation on preventive application of acid-inhibitory drugs after surgery
LIU Qian
People′s Hospital of Dancheng County in Henan Province，Dancheng 477150，China
[Abstract] Objective To investigate the prev外科手术后抑酸药预防性应用情况的抽样调查及评价相关论文由www.udooo.com收集entive application of acid-inhibitory drugs after surgery in order to provide a basis for its rational use in clinic.Methods The filed medical records of patients undergone surgeries in some wards in our surgical department including gynecology，cerebral surgery，general surgery，urinary and chest surgery，and orthopedicsareas from December 1st，2012 to December 31st，2012 were selected.The applications of acid-inhibitory drugs on those patients were summed up by retrospective analysis，which was evaluated based on the established prevention and control proposal for stress ulcer in China.Results Among 252 patients with surgical operations in the selected wards，202 cases were given preventive applications of acid-inhibitory drugs，accounted for 80.16%.According to domestically established prevention and control proposal for stress ulcer，there were 102（50.50%） cases coming up to the indications of prophylactic applications of acid-inhibitory drugs among these applied cases.Conclusion Over half of the patients treated with preventive applications of acid-inhibitory drugs after surgeries conform to the requirements of the guidance，but there are still nearly half ones without indications of preventive applications.Therefore，the training of rational use of acid-inhibitory drugs should be strengthened and its applied indications should be strictly grasped against drug abuse.
[Key words] After surgery；Acid-inhibitory drug；Evaluation
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。SU又称急性胃黏膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等[1]。预防SU是抢救重症患者的一个不可忽视的环节，其中应激性溃疡出血（SUB）有较高的发生率和出血病死率，影响原发病的预后，应高度重视SUB的预防和治疗[2]。有文献报道，上消化道黏膜损伤是外科手术后常见的现象，外科手术后并发SU的发生率为0.22%～6.50%，死亡率近年为20%～50%[3]。另有文献报道，临床上SU预防滥用高达73%[4]。许多国家相关学会都制订了各自的SU预防指南，实行较规范化的诊治，我国也于2002年提出了SU防治倡议。本文就本院部分外科病区手术后应用抑酸药的情况作调查，以期为临床合理应用抑酸药提供依据，现报道如下。1 资料与策略

1.1 一般资料

抽取2012年12月1～31日本院外科部分病区包括妇科、脑外科、普外科、泌尿外科、胸外科、骨科手术后的出院患者归档病历，病史资料、手术资料完整。纳入标准：患者行外科手术。排除标准：活动性消化性溃疡，胃食管反流等明确的抑酸药适应证；已出现呕血、黑便，或出现胃液潜血、大便隐血阳性等SU的临床表现后应用抑酸药。

1.2 策略

利用事先制订的病例资料收集表，收集行外科手术患者的住院号、性别、年龄、诊断、手术情况，是否应用抑酸药，用药理由，用药品种、用法用量、用药疗程、是否存在风险因素。调查其用药前后有无消化道出血征象、大便潜血，肝肾功能、血常规有无异常，患者出院情况。

1.3 SU风险评估

根据我国制订的SU防治倡议，SU高危人群包括[1]：高龄（年龄≥65岁），严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸及腹部复杂而困难大手术等），合并休克或持续低血压，严重全身感染，并发多器官功能障碍综合征（MODS），机械通气>3 d，重度黄疸，合并凝血机制障碍，脏器移植术后，长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养，1年内有溃疡病史。同时对于严重创伤、大型手术的范围参照中国普通外科专家在普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中所列危险因素的标准倡议[4]。按照以上标准对纳入患者进行SU风险评估，并将病例分为四类：无风险因素，有1个风险因素，有2个风险因素，有≥3个风险因素。
2 结果

2.1外科手术后预防性应用抑酸药的患者基本情况

外科手术后出院患者共252例，预防性应用抑酸药有202例，占80.16%。在预防性应用抑酸药患者中，男性116例，女性86例；年龄10～85岁，平均（45.13±18.96）岁；无风险因素的100例，有1个风险因素的75例，有2个风险因素的22例，有≥3个风险因素的5例（表1）。
表1 外科手术后预防性应用抑酸药的患者基本情况

2.2 各科室预防用药的情况

外科手术后预防性应用抑酸药的患者202例，其中妇科23例，使用率100.00%（23/23），无风险因素用药的占78.26%（18/23）；脑外科19例，使用率79.17%（19/24），无风险因素用药的为15.79%（3/19），其中5例未使用者均为纳入临床路径（clinical pathways，CPs）的Ⅰ型颅脑损伤行清创缝合术的病例；普外科64例，使用率79.01%（64/81），其中17例未预防使用者均为纳入CPs的Ⅰ类切口手术，无风险因素用药的占43.75%（28/64）；泌尿外科及胸外科63例，使用率76.83%（63/82），其中19例未预防使用者均为纳入CPs的左侧精索静脉曲张，经腹膜外双侧精索静脉高位结扎的手术，无风险因素用药的占39.68%（25/63）；骨科33例，使用率78.57%（33/42），无风险因素用药的占78.79%（26/33），其中9例未预防使用者均为纳入CPs的内固定取出手术病例（表2）。
表2 各科室预防用药的情况[n（%）]

2.3 预防应用抑酸药的情况

2.3.1 预防用药时机 抑酸药在术后即开始使用的占82.18%（166/202）；1例在术后第12天使用，占0.50%（1/202）；术前开始使用的占1

4.36%（29/202）。

2.3.2 抑酸药选择和应用的情况 96.5%（195/202）的患者采用单一药物治疗，先使用一种抑酸药然后更换另一种抑酸药的患者占3.5%（7/202）。使用质子泵抑制剂的患者占79.0%（154/195），23例使用奥美拉唑，113例使用泮托拉唑，18例使用兰索拉唑；应用H2受体阻滞剂的患者41例，占20.3%（41/202）；调查中未发现两种及以上抑酸药同时应用或使用口服药和黏膜保护剂的情况（表3）。

2.3.3 剂型与给药途径选择 全部选用注射剂型和采用静脉滴注的方式给药。

2.3.4 剂量和疗程的选择 剂量选择上，均未超出说明书中规定的预防用药剂量；疗程最长38 d，最短1次，平均（10.71±5.59） d；至出院停药的50例，占2

4.75%（50/202）。

2.3 SU风险评价

依据我国2002 SU防治倡议[1]，在202例外科手术后预防性应用抑酸药的病例中，符合SU高危因素的有102例，其中有1个危险因素的75例，有2个危险因素的22例，有3个危险因素的5例。

2.4 抑酸药预防性应用的结果和安全性调查

102例外科手术后预防性应用抑酸药的病例中，1例因病情较重死亡；1例腰1椎体压缩性骨折并截瘫行切开复位内固定术，自手术前开始预防性使用西咪替丁静脉滴注12 d后，饮食差仍未转变，未找到理由，患者出院。患者肝肾功能、血常规用药前后无明显变化，未发现预防性应用后出现SU症状的病例。
3 讨论
近年来由于重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及新抗菌药物的出现，使很多患者免于死亡，但迁延了危重期，增高了SU的发病率。由于有些无症状的黏膜糜烂只能通过内镜才能发现，而临床上需要处理的是有出血症状的SU，且SU又不一定都发生出血，所以能统计到的发病率显然低于实际发病率。目前国内外对危重患者采取措施预防SU已达成共识，但对预防用药种类、策略、时机以及停药指征均有分歧[5]。我国2002年SU防治倡议[1]，SU重在预防，对高危患者应作为预防的重点，并作胃肠监护，同时明确提出需要预防性应用抑酸剂的SU高危因素。

3.1 外科手术后抑酸药预防性应用率较高

目前，SU的发病理由多数学者认为是多种因素综合作用的结果，其中胃黏膜局部缺血、微循环障碍，胃黏膜屏障受损，胃酸分泌升高为应激状态下的主要致病理由。有文献报道，胃酸分泌增加一直被认为是导致SU的主要理由[2]。有研究还证实，胃黏膜血流量减少是SU发生的主要理由，即应激状态下由于胃黏膜局部的血流量减少和灌注损伤等，使防御功能减弱，损伤因子作用增强，从而造成局部黏膜损害、糜烂及溃疡形成。许多攻击因子导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液酸度，这是制酸剂防治SU的依据。不同应激状态下胃酸的分泌高低不一，颅脑疾患或颅脑手术患者发生SU时，胃酸分泌增高，而烧伤、低血压和休克患者经常为低泌酸外科手术后抑酸药预防性应用情况的抽样调查及评价由专注毕业论文与职称论文的www.udooo.com提供,转载请保留.状态，胃酸分泌高不是发生SU的主要理由。抑酸治疗可防治SU，但可增加医源性肺炎（NP）和胃内细菌感染。药物预防仅限于危重患者，而不作为常规。不同类型的疾病，在临床实践中应综合考虑患者病情的严重程度、基础情况等因素，确定是否需要预防性应用抑酸药。另外，本调查发现CPs管理中的病例均未预防性使用抑酸药，理由在于药物治疗是很多疾病CPs的核心部分[6]。该部分按照2009年10月原卫生部颁布的《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）以及《河南省按病种付费病种诊疗常规（试行）》、《河南省按病种付费临床路径指南（试行）》而制订，不仅规范诊疗过程，减少不必要、不合理的诊疗行为，也确定了更合理的药物治疗方案，避开使用不必要的药物。

3.2 利用SU风险评估评价抑酸药的应用

在所抽查的病例中，按照我国2002年提出的SU防治倡议[1]，只有50.5%的患者行外科手术后有预防性应用抑酸药的危险因素，而49.5%的患者预防性使用抑酸药是没有必要的，这部分患者使用抑酸药预防SU无充分的依据，无疑加大患者的经济负担和用药后可能存在的不良反应。

3.3 抑酸药的选择

在品种选择方面，本次调查中96.5%的患者采用单一药物治疗，先使用质子泵抑制剂（PPI）而后更换为H2受体阻滞剂（H2-RA）或先使用H2-RA而后更换为PPI的患者占3.5%；78.97%的患者应用了PPI，20.3%的患者单独应用H2-RA，未使用黏膜保护剂和早期肠内营养。SU重在预防，对高危患者应作为预防的重点，并胃肠监护[1]。药物预防是SU预防的一部分，该类药物包括抑酸药、抗酸药和胃黏膜保护剂，其中抑酸药常用H2-RA和PPI。黄艳兰[2]报道美国的一项调查显示预防SU最常用的药物依次为雷尼替丁31%，法莫替丁24%，西咪替丁12%；在美国急诊科医生首选制酸剂预防SU，其中H2-RA占63.9%，PPI占19.0%，本院使用比例与国外报道不一致。曾超等[7]2007年系统评价结论报道，预防性使用H2-RA均能降低ICU患者SUB的发生率和死亡率，安全性好，但不能降低临床大出血的发生率。奥美拉唑预防SU的疗效优于西咪替丁、雷尼替丁、和法莫替丁[8-10]。PPI预防SUB的效果优于H2-RA和硫糖铝，药物治疗SUB时应首选PPI，PPI提供费用最低的治疗[2]。PPI在外科手术后应用与ICU治疗时同样存在两个缺点：一是PPI在胃内的酸性环境中失活；二是PPI经吸收后必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化为活性形式，而外科手术后的患者予以禁食，因此，壁细胞多处于静息状态，PPI的抑酸能力降低。本院预防SU在药物的选择上，还需进一步优化。
在用药时机方面，术后使用占82.17%，术后第12天使用占0.50%，术前使用的占14.36%。倡议[1]明确指出对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能的，可在围术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。本院在入选的病例中，无术前口服用药者，为不合理用药现象，术前使用率极低需要改善。
在药物剂型、剂量、给药途径和疗程方面，尽管本院口服PPI有4种，但所调查的病例中，剂型全部选用了注射剂，给药途径全部为静脉滴注；疗程目前虽无明确的预防SU停药指征，美国急诊科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征[2]，可本院疗程最长的达38 d，至出院停药的占24.75%，所以本院预防外科术后SU的给药途径和疗程有待进一步优化。剂量使用上符合说明书的规定。
综上所述，虽然抑酸药为预防SU的主要策略之一，但目前对于外科手术后预防SU的情况，如何选择合适的患者进行SU预防、选用何种药物、如何使用等诸多理由仍需进一步探讨[4]。因此，本院临床医师要动态评估患者病情及SU相关风险，借鉴现有的指南意见，进一步优化外科手术后SU预防诊疗过程，防止抑酸药的滥用。
[参考文献]
[1] 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治倡议[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.
[2] 黄艳兰.应激性溃疡危险因素预防循征指南[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（11）：外科手术后抑酸药预防性应用情况的抽样调查及评价由专注毕业论文与职称论文的www.udooo.com提供,转载请保留.1825-1826.
[3] 田锋，王天佑，吴兆荣.胸心外科术后应激性溃疡及其防治[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13（5）：299.
[4] 覃铁和.应激性溃疡预防与治疗指南：临床应用[A].中国危重病医学大会-2011暨北京医学会重症医学年会汇编[C].2011：2.
[5] 李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治[J].世界华人消化杂志，2005， 13（22）：2637-2639.
[6] 余自成，田薇薇，瞿江媛，等.药师在疾病临床路径管理中的作用[J].中国临床药学杂志，2013，22（1）：43-45.
[7] 曾超，王一平.H2受体拮抗剂预防应激性溃疡出血的系统评价[J].中国循证医学杂志，2007，7（9）：658-668.
[8] 杨春明.奥美拉唑与西咪替丁治疗应激性溃疡的疗效比较[J].中国医药指南，2012，10（24）：93-94.
[9] 史宏妍，刘伟.奥美拉唑和雷尼替丁治疗消化性溃疡的系统评价[J].中国药房，2010，21（24）：2287-2288.
[10] 陈影秋，王秀华.法莫替丁与奥美拉唑预防应激性溃疡的疗效观察[J].临床急诊杂志，2008（1）：55-56，60.
（收稿日期：2013-07-04 本文编辑：李亚聪）