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【摘 要】目的：探讨脑脊液置换并鞘内注药联合治疗结核性脑膜炎的临床价值。策略：50例结核性脑膜炎患者随机分组后，将脑脊液置换并鞘内注药联合治疗组与常规治疗组临床疗效进行比较。结果：脑脊液置换并鞘内注药联合治疗组疗效明显优于常规治疗组，联合治疗组脑脊液细胞数及蛋白恢复、主要症状消失及住院时间明显短于常规治疗组。结论：脑脊液置换并鞘内注药联合治疗可明显提高结核性脑膜炎疗效、缩短疗程，具有明显的社会效益，值得临床推广。
【关键词】结核性脑膜炎；脑脊液置换；鞘内注药；疗效
1004-7484（2013）10-0700-01
结核性脑膜炎（简称结脑） 是神经系统结核病最常见的类型，由于病变所在的部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。在发展中国家结核性脑膜炎的发病率为7%～8%，且近期还有上升趋势 [1] 。因此如何采用合理的治疗策略，尽快制约病情，缓解症状，缩短病程，降低其致残率及死亡率，是当今临床上值得探讨的理由。以往治疗均为全身系统化疗，对重症患者经全身化疗症状和脑脊液继续恶化或有椎管梗阻趋势者才行鞘内注射治疗。我科自2008年以来选择初治住院的结脑患者50例，随机选择25例入院后及早在全身系统化疗基础上行脑脊液冲洗置换并鞘内注药联合治疗，并与同期收治的25例单纯全身系统抗痨治疗的结脑患者进行前瞻性研究观察，取得较好疗效，现报告如下。
1.2 研究策略 对照组给予常规使用抗结核药物、保肝和激素、脱水剂等治疗，包括：①抗结核方案：3HRZS（E）/9HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，S：链霉素，E：乙胺丁醇，对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替），疗程可延长至18个月[3]；②激素及脱水剂：地塞米松10～15 mg/日，病情制约，脑脊液氯化物正常后逐渐减量，总疗程3个月；依据脑脊液压力给予20%甘露醇适量静滴，必要时联合呋噻米20 mg交替静注。注意监测肝肾功能，并防止水电解质紊乱。 治疗组在按照对照组常规治疗的基础上，采用脑脊液置换并鞘内注药治疗。先腰穿，缓慢放出脑脊液5～10ml，然后用近于体温的无菌生理盐水5～10ml缓慢鞘内注射，注入后稍停3～5min，缓慢放出5～10ml脑脊液弃掉。以上为冲洗置换1遍，重脑脊液置换并鞘内注药联合治疗结核性脑膜炎50例疗效观察相关论文由www.udooo.com收集复3～5遍，最后鞘内注入异烟肼50～100 mg，地塞米松2～5 mg，2～3次/周，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。治疗次数7～32次[4]。伴颅高压者应在使用脱水剂后再做此治疗。操作过程中，应严格无菌操作，鞘内注药、冲洗速度不宜过快，注入的盐水总量不应超过放出的脑脊液量。
疗效评定标准：参照《现代医院诊疗常规》结脑疗效标准[5]。①治愈：症状体征完全消失，脑脊液恢复正常；②好转：症状体征减轻，脑脊液常规明显好转；③未愈：症状、体征存在，脑脊液常规无改善。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差（ ±s）表示，组间对照采用t检验及χ2检验。以P<0.05代表有显著的统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑脊液恢复和主要症状消失以及总住院天数比较 治疗组脑脊液细胞数及蛋白恢复时间、主要症状消失及总住院天数均较对照组明显缩短，见表1。
2.2 两组病例入院3个月疗效比较 治疗组的有效率为92%，明显高于对照组的68%（χ2=
3 讨论
结脑的基本病理转变是脑膜干酪坏死形成炎性渗出物积聚在蛛网膜下腔并沿延髓、脑桥、脚间池、大脑外侧裂及额叶底部、视交叉等处扩散，炎症不但广泛累及脑皮质浅层，还累及脑干、脊髓及神经根。常规疗法以口服、静脉给药为主，由于血—脑屏障及血—脑脊液屏障能阻止血药顺利到达大脑及脑脊液，所以难以迅速消除脑膜炎症，致使病程迁延而且容易引起蛛网膜粘连，甚至脑室积水，进而产生一系列的并发症和后遗症，甚至死亡。临床上除早期准确诊断及时治疗外，尽快降低脑脊液蛋白浓度，解除脑脊液梗阻，减少脑膜粘连，降低颅内压，制约结核性渗出也是彻底治疗、改善预后的关键。本研究显示及早行脑脊液冲洗置换并鞘内注药联合治疗的疗效明显优于常规化疗（P<0.05），恢复快、病程短，其原理可能与以下几个方面有关： ①使渗出的红细胞及其代谢产物迅速被清除，较快地缓解因其对脑膜刺激所致的头痛、恶心等症状，清除血管活性物质，防止或减轻脑血管痉挛[6]；②因稀释而降低脑脊液中蛋白的浓度[7]，也进而有利于鞘内给药后药物的扩散；③鞘内注入异烟肼使其有效药物浓度快速地提高，有利于杀灭结核杆菌[8]，并可避免周身用药通过肝脏转化成乙酰异烟肼，从而减轻肝脏损害及药物的全身不良反应[9]。④地塞米松鞘内给药，不仅可提高局部的药物浓度，并选择性地作用于脑膜组织，减轻炎性反应、减少渗出、减轻粘连，而且极大地减少全身用药的副作用[10]。⑤颅内高压的迅速改善[11]可减少脱水药使用的剂量和时间，减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的几率，更有利于患者康复。
鞘内给药加脑脊液置换操作简单，在腰穿基础上，不需增加设备，有利于减少患者的经济负担。本研究表明在常规治疗基础上，联合脑脊液置换并鞘内注药的策略可缓解结脑的症状，缩短疗程，改善脑脊液循环，清除脑脊液的炎性渗出物，推动蛋白的吸收，防止、松解粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低死亡率等方面均具有一定的临床作用，是治疗结脑的一种简单、安全、经济、有效的策略，值得临床推广。
参考文献：
[1] 程洁，张晓微.“负流量脑脊液置换+鞘内注药”在结核性脑膜炎治疗中的应用[J].中国医师杂志，2012，14（1）：78-80.
[2] 唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：410.
[3] 中华医学会.临床诊疗指南.结核病分册[M].第1版.人民卫生出版社，2005：83.
[4] 张敦熔.现代结核病学[M].第1版.人民军医出版社，2000：345.
[5] 高世明，李 旭，郭旭东.现代医院诊疗常规[M].安徽科学技术出版社，2003：326.
[6] 周勇.脑脊液置换并鞘内注射治疗重症结核性脑膜炎97例疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，17（10）：1834-1835.
[7] 骆欢，李国航，瞿志军，等.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果观察[J].河北医药2012，34（16）：2428-2429.
[8] 王亚梅，牛国强.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎34例 [J].陕西医学杂志，2013，42（6），724-725.
[9] 牛俊梅，李振魁.脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗中晚期儿童结核性脑膜炎的疗效[J].实用儿科临床杂志，2011，26（16）：1299-1300.
[10] 李鸿昌.脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗结核性脑膜炎的疗效分析[J].河南医学研究，2013，22（2）：215-216.
[11] 刘华钊.鞘内给药加脑脊液置换治疗结核性脑膜炎临床疗效评价[J].河北医学，2012，18（6）：824-826.
【关键词】结核性脑膜炎；脑脊液置换；鞘内注药；疗效
1004-7484（2013）10-0700-01
结核性脑膜炎（简称结脑） 是神经系统结核病最常见的类型，由于病变所在的部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。在发展中国家结核性脑膜炎的发病率为7%～8%，且近期还有上升趋势 [1] 。因此如何采用合理的治疗策略，尽快制约病情，缓解症状，缩短病程，降低其致残率及死亡率，是当今临床上值得探讨的理由。以往治疗均为全身系统化疗，对重症患者经全身化疗症状和脑脊液继续恶化或有椎管梗阻趋势者才行鞘内注射治疗。我科自2008年以来选择初治住院的结脑患者50例，随机选择25例入院后及早在全身系统化疗基础上行脑脊液冲洗置换并鞘内注药联合治疗，并与同期收治的25例单纯全身系统抗痨治疗的结脑患者进行前瞻性研究观察，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与策略
1.1 临床资料 入选50例均为我院2008年1月～2012年12月住院的初治结脑患者，诊断标准：脑脊液中直接检出抗酸杆菌及培养分离出结核杆菌可确诊。符合以下条件可临床诊断：结核密切接触史及是否接种卡介苗；有脑外结核病灶；发病缓慢，具有结核中毒症状、颅内高压症状，伴有脑膜刺激症状及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合结脑的特点；脑脊液ADA、γ-干扰素升高，抗结核抗体阳性及TB-DNA PCR结合探针检查阳性等[2]。将病例随机分为两组：脑脊液冲洗置换并鞘内注药联合治疗组（简称治疗组）和常规药物治疗组（简称对照组），治疗组25例，男16例，女9例，年龄17～62岁，平均41.9±2.8岁；对照组25例，男14例，女11例，年龄19～65岁，平均43.7±3.7岁。两组患者的性别、年龄、病程、病情危重程度、脑脊液压力和蛋白、糖、氯化物含量等方面在治疗前经统计学处理无显著性差异，具有可比性。1.2 研究策略 对照组给予常规使用抗结核药物、保肝和激素、脱水剂等治疗，包括：①抗结核方案：3HRZS（E）/9HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，S：链霉素，E：乙胺丁醇，对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替），疗程可延长至18个月[3]；②激素及脱水剂：地塞米松10～15 mg/日，病情制约，脑脊液氯化物正常后逐渐减量，总疗程3个月；依据脑脊液压力给予20%甘露醇适量静滴，必要时联合呋噻米20 mg交替静注。注意监测肝肾功能，并防止水电解质紊乱。 治疗组在按照对照组常规治疗的基础上，采用脑脊液置换并鞘内注药治疗。先腰穿，缓慢放出脑脊液5～10ml，然后用近于体温的无菌生理盐水5～10ml缓慢鞘内注射，注入后稍停3～5min，缓慢放出5～10ml脑脊液弃掉。以上为冲洗置换1遍，重脑脊液置换并鞘内注药联合治疗结核性脑膜炎50例疗效观察相关论文由www.udooo.com收集复3～5遍，最后鞘内注入异烟肼50～100 mg，地塞米松2～5 mg，2～3次/周，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。治疗次数7～32次[4]。伴颅高压者应在使用脱水剂后再做此治疗。操作过程中，应严格无菌操作，鞘内注药、冲洗速度不宜过快，注入的盐水总量不应超过放出的脑脊液量。
疗效评定标准：参照《现代医院诊疗常规》结脑疗效标准[5]。①治愈：症状体征完全消失，脑脊液恢复正常；②好转：症状体征减轻，脑脊液常规明显好转；③未愈：症状、体征存在，脑脊液常规无改善。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差（ ±s）表示，组间对照采用t检验及χ2检验。以P<0.05代表有显著的统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑脊液恢复和主要症状消失以及总住院天数比较 治疗组脑脊液细胞数及蛋白恢复时间、主要症状消失及总住院天数均较对照组明显缩短，见表1。
2.2 两组病例入院3个月疗效比较 治疗组的有效率为92%，明显高于对照组的68%（χ2=
4.50，P<0.05）。
2.3 不良反应 两组均未出现明显不良反应，治疗组偶有脑脊液置换治疗中患者出现肢体麻木，腰部酸痛，注入速度减慢后缓解，休息后消失。3 讨论
结脑的基本病理转变是脑膜干酪坏死形成炎性渗出物积聚在蛛网膜下腔并沿延髓、脑桥、脚间池、大脑外侧裂及额叶底部、视交叉等处扩散，炎症不但广泛累及脑皮质浅层，还累及脑干、脊髓及神经根。常规疗法以口服、静脉给药为主，由于血—脑屏障及血—脑脊液屏障能阻止血药顺利到达大脑及脑脊液，所以难以迅速消除脑膜炎症，致使病程迁延而且容易引起蛛网膜粘连，甚至脑室积水，进而产生一系列的并发症和后遗症，甚至死亡。临床上除早期准确诊断及时治疗外，尽快降低脑脊液蛋白浓度，解除脑脊液梗阻，减少脑膜粘连，降低颅内压，制约结核性渗出也是彻底治疗、改善预后的关键。本研究显示及早行脑脊液冲洗置换并鞘内注药联合治疗的疗效明显优于常规化疗（P<0.05），恢复快、病程短，其原理可能与以下几个方面有关： ①使渗出的红细胞及其代谢产物迅速被清除，较快地缓解因其对脑膜刺激所致的头痛、恶心等症状，清除血管活性物质，防止或减轻脑血管痉挛[6]；②因稀释而降低脑脊液中蛋白的浓度[7]，也进而有利于鞘内给药后药物的扩散；③鞘内注入异烟肼使其有效药物浓度快速地提高，有利于杀灭结核杆菌[8]，并可避免周身用药通过肝脏转化成乙酰异烟肼，从而减轻肝脏损害及药物的全身不良反应[9]。④地塞米松鞘内给药，不仅可提高局部的药物浓度，并选择性地作用于脑膜组织，减轻炎性反应、减少渗出、减轻粘连，而且极大地减少全身用药的副作用[10]。⑤颅内高压的迅速改善[11]可减少脱水药使用的剂量和时间，减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的几率，更有利于患者康复。
鞘内给药加脑脊液置换操作简单，在腰穿基础上，不需增加设备，有利于减少患者的经济负担。本研究表明在常规治疗基础上，联合脑脊液置换并鞘内注药的策略可缓解结脑的症状，缩短疗程，改善脑脊液循环，清除脑脊液的炎性渗出物，推动蛋白的吸收，防止、松解粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低死亡率等方面均具有一定的临床作用，是治疗结脑的一种简单、安全、经济、有效的策略，值得临床推广。
参考文献：
[1] 程洁，张晓微.“负流量脑脊液置换+鞘内注药”在结核性脑膜炎治疗中的应用[J].中国医师杂志，2012，14（1）：78-80.
[2] 唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：410.
[3] 中华医学会.临床诊疗指南.结核病分册[M].第1版.人民卫生出版社，2005：83.
[4] 张敦熔.现代结核病学[M].第1版.人民军医出版社，2000：345.
[5] 高世明，李 旭，郭旭东.现代医院诊疗常规[M].安徽科学技术出版社，2003：326.
[6] 周勇.脑脊液置换并鞘内注射治疗重症结核性脑膜炎97例疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，17（10）：1834-1835.
[7] 骆欢，李国航，瞿志军，等.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果观察[J].河北医药2012，34（16）：2428-2429.
[8] 王亚梅，牛国强.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎34例 [J].陕西医学杂志，2013，42（6），724-725.
[9] 牛俊梅，李振魁.脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗中晚期儿童结核性脑膜炎的疗效[J].实用儿科临床杂志，2011，26（16）：1299-1300.
[10] 李鸿昌.脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗结核性脑膜炎的疗效分析[J].河南医学研究，2013，22（2）：215-216.
[11] 刘华钊.鞘内给药加脑脊液置换治疗结核性脑膜炎临床疗效评价[J].河北医学，2012，18（6）：824-826.