探析医疗保险管理面对困境和对策探析

摘要：随着人们健康意识的不断提高，对医疗保险也越来越重视。虽然我国在医疗保险管理上取得了很大的成就，但也面临着很多困境。本文从我国医疗保险管理面临的种种困境谈起，探讨了解决这些困境的措施与策略。
关键词：医疗保险管理困境 策略 探析

一、医疗保险管理面临的困境与问题

1.医院收益与病人和医疗保险费支出成正比。在我国计划经济时代，医院收益由国家和企业负担，由于国家或企业为其解决了发展资金和正常经费，绩效没有挂钩，医院缺乏竞争积极性。随着我国市场经济的开展，医院走上了市场化经营道路，收入开始与职工收入挂钩，特别是民营医院实行市场化经营，为促进我们医疗保险事业发展注入了活力。医院接受了市场竞争的洗礼，但也产生了一些其他的问题，如医院收益多少与病人和医疗保险费用支出多少成正比，这就使医院药品及各项检查的费用越多，医院的收益就越大。因此，医院为了利益最大化，往往不顾病人实际情况，尽量都会多用药、用利润高的药，导致大量用药、重复检查以及过度治疗现象普遍存在。同时，由于医院是受益者，对上述现象往往不仅不去阻止，还会支持甚至纵容。如以前在我国石油企业职工的医疗费用都是企业全额报销，我国医疗保险制度改革后，费用就由单位和个人双方承担，医院多用药、用利润高的药的现状，无形中导致医疗保险费用支付越来越高，最终承受费用的还是单位和职工，使单位和职工缴费负担越来越重、医疗保险基金的压力越来越大，患者的经济负担重的问题得不到有效解决。
2.医疗保险费用控制困难。我国医疗保险的基本政策是“保基本、广覆盖、强基础、建机制”，广泛采用了“平均定额”结算的费用支付方式，在一段时间起到了重要作用。随着医疗保险的深入开展，医疗科学技术的不断发展，药品和医疗设备的不断更新、治疗水平的不断提高，结算方式也迎来了新的挑战，需要得到进一步创新和完善。由于医疗机构不会为病人承担费用，不会降低医院的收入，由此带来的费用负担风险必然转嫁给医疗保险和病人。加上病人对基本医疗保险政策了解有限，缺乏医学知识，在医疗过程中医院和医生起主导作用，大量用贵药、用利润高的药，不仅脱离了我国现在的基本医疗现状，甚至超出了病情的实际需要，给医疗保险费用合理控制费用带来了困难、增加了压力，影响到医疗保险事业的深入。所以，建立一个既能保证对病人的治疗质量，又可以指导医院合理控制医疗费用的制度，将是摆在我们医疗保险管理机构面前的一个重大课题。

二、医疗保险管理的策略

1.加强对医疗机构人员的培训与教育。首先，要做好对医疗机构工作人员的医疗保险政策的培训。随着我国医疗保险的不断发展，国家对医疗保险出台的各项政策与法规也在不断增多，对于新出台的各项政策与法规，医疗机构要及时组织医疗保险工作人员进行培训，让医务工作者了解医疗保险政策，执行医疗保险政策，并且提高自身的思想认识，自觉维护和落实国家出台的各项政策与法规。其次，加强对医疗机构人员的思想政治教育。医院等医疗机构关系到广大人民群众的切身利益。第三，每个医务工作者都必须树立全心全意为人民群众怎么写作的思想，在治疗过程中，医务工作者要努力为患者着想，从患者实际的病情出发来进行治疗，而不是为自己的利益，只给患者开好药、贵药、利润高的药。此外，还要有与不法行为作斗争的勇气，发现不法的医疗行为要勇于揭发，而不是视而不见甚至纵容。
2.加强对医疗保机构结算方式的研究。随着社会经济的发展，我国广大人民群众的生活水平也在不断提升，伴随而来的是我们人民群众的疾病发生率也在不断提高。当前，我国居民的疾病主要是一些慢性病而且治疗时间较长，因此，医疗费用也比较高。大量药品费用的支出，在某种程度上增加了人均医疗费用，同时加上我们主要采用定额结算或支付等方式，并不能有效地控制医疗费用，无形中增加了我国医疗结构的经济负担。因此，我国医疗保险管理结构要加强对医疗保险付费方式的研究，进一步优化我国医疗保险费用的结算方式，研究探索出一种既可以保证医疗质量

论文大全www.udooo.com

又可以兼顾医疗费用压力的结算方式，以促进我国医疗保险管理事业的发展。此外，医院等医疗机构可以在同一结算标准下，采取激励机制，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症及住院时间等制定出各种病例医疗费用标准。总之，医院等医疗机构应该因人及病情核定各种疾病费用定额结算或支付标准，从而规范医生与医院的医疗行为，节约医疗费用。
我国医疗保险管理工作任重而道远，加强对医疗保险的管理，克服面临的种种困难，形成比较完善的医疗保险制度，不仅可以维护广大人民群众的身体健康，更可以促进我国医疗事业的健康发展。
参考文献：
陈有东,靳芳兰.石油石化企业医疗保险管理初探[J].管理观察,2011,14
刘丽.医疗保险管理面临的困难与策略[J].科技与企业,2012,10