探究论医疗保险适用损失补偿原则之合理性

【摘 要】我国《保险法》对医疗保险在赔付时是否适用损失补偿原则并未作明确规定，导致医疗保险理赔常常产生纠纷。从保险学基本原理来看，医疗保险应当适用损失补偿原则。另外，《保险法》与《社会保险法》在这一基本理由上相悖，需要纠正。医疗保险的特殊性决定了在原则适用上不能以人身险一概而论。合同双方应该尊重合同约定，这样才能防止纠纷的发生。
【关键词】医疗保险；损失补偿原则；《保险法》；《社会保险法》
【案例】贺某是一个高二学生。2011年，他通过学校向某财产保险公司投保《意外伤害附加医疗保险》，主险保额4000元，附加险保额10000元。同年12月，贺某在上学途中被小汽车撞伤，经过治疗后恢复健康并花医疗费用4219元。经交警部门认定，小汽车方负全部责任。据此，小汽车方赔偿了贺某的各项医疗、护理费用。之后，贺某向保险公司索赔。保险公司认为，贺某的损失因第三者已经给予赔偿，因此拒绝赔偿。贺某不服向法院起诉，一审法院判决认定：意外伤害及其附加医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害或因疾病需要治疗为条件而给付保险金的保险，其保险标的也是人的身体，故其性质亦应属人身保险。因此，不适用补偿原则。保险公司应根据人身保险的有关规定支付贺某医疗费用4219元。
与本案类似的个案不在少数，然而各地法庭对此类案件的判决大相径庭。争论的焦点主要集中在医疗保险的属性界定和是否适用补偿原则的理由上。

一、我国《保险法》对医疗保险属性的界定

关于保险的分类，《保险法》给出了明确的规定。第十二条规定：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”“财产保险是以财产及其相关利益为保险标的的保险。”第九十二条第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”人身保险和财产险的划分标准最重要的因素是对保险标的的认定，当承保的标的是人的身体或寿命时，这种保险就属于人身保险。医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险作为健康保险的一种，以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险业务。所以医疗保险也应当属于人身险。本案例中，法庭也是基于这一依据做出了保险公司应当理赔的判决。
1995年《保险法》规定：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。”至此，保险行业实现了彻底的产寿险业务分离。然而实务中，由于短期健康险和意外险的精算原理和财险相同，2002年《保险法》对保险公司业务范围规定进行调整。调整后的财险公司可以在保险监督机构核准下经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。这种情况不仅仅在我国存在，一些国家把健康保险和意外保险列为第三领域，允许财险公司经营。我国对保险公司业务范围进行调整也是遵从国际惯例。由此可看出，医疗保险一直属于产寿险经营的交叉领域，对其原则适用理由不能简单以人身险一概而论。

二、从保险原理的角度进行分析

一般认为，补偿原则仅适用于财产保险，不适用于人身保险。补偿原则是指在保险合同生效后，当保险标的发生保险责任范围内的事故时，通过赔偿保险金，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但不能因损失获得额外的收益。这一原则最重要的作用在于，防止被保险人通过赔偿而获得额外的利益，可以避开保险演变成行为以及诱发道德风险的发生。[1]补偿原则之所以不能用于人身保险中是因为“生命无价”，人身保险标的（人的身体和生命）是无法用金钱来衡量的，因此人身保险金不具备“补偿”性质。保险金只能一定程度上帮助被保险人及其家庭缓解由于保险事故的发生所带来的经济困难，帮助其摆脱困境，给予精神上的安慰。
医疗保险虽然属于人身保险但在补偿原则适用上却是个例外。首先，本案中意外险附加医疗险组成了一个完整的保险合同：意外保险保障由于保险事故导致被保险人伤残或身故所造成的损失；如果医疗保险覆盖由于意外事故而产生的医疗费用。这样在一次意外事故中被保险人既（一定作用上）规避了意外对身体造成的损害，又转嫁了意外的医疗行为导致的财产损失。在一次意外事故中被保险人既未身故又未伤残那么他的实际损失即实际医疗费用支出是可以用金钱来衡量的。因此医疗保险并非普通作用上的人身保险，应该适用补偿原则。其次，医疗保险若不适用补偿原则，将会导致严重的道德风险。若被保险人同时购写了多份医疗保险，一旦出险，将会获得数倍于医疗费用支出的赔付。不适用补偿原则将会变相激励“碰瓷”行为。最终严重影响正常的公共秩序，公民道德建设。
本案例中，由于法院认定医疗保险适用给付原则，由保险论医疗保险适用损失补偿原则之合理性由提供海量免费论文范文的www.udooo.com,希望对您的论文写作有帮助.人和肇事方同时进行了赔付，被保险人既无伤残，也未死亡，获得的赔偿却大于医疗费用支出，是明显不合理的。

三、我国《保险法》的立法缺陷

虽然从保险原理角度可以看出医疗保险理赔应当适用补偿原则，但是并不能从法律角度证明保险人拒赔的合法性。《保险法》并没有明确说明医疗保险是否适用损失补偿原则。在处理案件时，通常依靠法官裁量。这就是为何类似的案件在不同的地方会产生截然不同的判决。虽然《保险法》没有对这个理由做出正面得解答，但是仍可以从《保险法》的其他规定中寻找到法律对该理由的解释。
《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”值得注意的是这一条出现在《保险法》第二章“保险合同”第二节“人身保险合同”之中，也就意味着人身保险理赔时禁止代位求偿原则，保险人和责任人的赔偿不能相互抵消。一般认为，代位求偿原则属于损失补偿原则外延，是对损失补偿原则的一种补充和完善。同时，多数观点认为，损失补偿原则和保险代位原则是必定联系在一起的。[2]那么是否可以认为《保险法》禁止医疗保险适用代位追偿原则，必定也就禁止适用补偿原则呢？《保险法》并没有明确地否定补偿原则在医疗保险上的适用。从《社会保险法》中可以看到法律自相矛盾的尴尬。《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”两部法律在对医疗保险在理赔是否适用补偿原则理由上产生了分歧。这能否说明两部法律中至少有一部对医疗保险产生了错误的理解？曹守晔认为社会医疗保险是带有很多社会福利保障色彩的一种保险体制，不能混同于一般的商业医疗保险。社会医疗保险在经营、费率上都与商业保险有很大不同。（其缴费率低、保障范围广、赔付率高。）因此不能简单地认为医保支付医药费后，商业保险就不对此进行理赔。[3]对此观点，笔者不敢苟同。首先，《社会保险法》与《保险法》在立法精神上都应体现权利和义务的对等性。其次，《社保法》采用损失补偿原则的初衷是杜绝任何人从社保基金中获得非法利得而并非为了体现其福利保障的特性，这一点和《保险法》的适用损失补偿原则的初衷相同。因此，基本医疗保险适用补偿原则最大程度地保护了社保基金。另外需要指出的是，当社会医疗保险和商业医疗保险竞合时，李文中副教授认为应该由商业医疗保险先赔，社会医疗保险承担补充赔偿责任。[4]笔者认为这种做法体现了商业医疗保险基金对社会医疗保险基金的保护。商业医疗保险可以通过这种方式更多的承担社会责任，在赔偿顺序中应首当其冲。因此，在原则适用的理由上我们更不应该区别对待。然而，处理保险纠纷时，因其商业保险的特性并不适用《社会保险法》的相关规定。事实上医疗保险理由一直是《保险法》修改争议比较多的几个理由之一。

四、处理纠纷应当尊重合同约定

保监会2006年出台的《健康保险管理办法》第4条规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险，是指按照约定数额给付保险金的医疗保险。但是，保险合同具有复杂性、专业性，一般投保人并不真正了解这两种合同的不同。所以一旦保险纠纷发生，被保险人常常会认定保险公司存在“欺诈”。更有甚者认为这一条款是“霸王条款”[5]。当被保险人和保险人对簿公堂时，保险合同本身的效力低于《保险法》。所以当合同约定违反《保险法》时，合同约定条款的效力也受到了质疑。作为格式条款的提供方，保险公司常常在诉讼中处于不利地位。首先，在争议条款解释上，法庭要站在有利于被保险人一方；其次，对于免责条款，保险人要尽到说明义务，被保险人常常以保险人未尽说明义务进行反诉[6]。所以，大多数保险诉讼，保险人常常败诉赔款。这看似是法律对“弱者”的一种保护。但是从公正的角度讲，这是对保险人合法权益的一种伤害，更进而是对所有投保人（被保险人）权益的伤害。
保险合同是投保人和保险人双方在平等基础上签订的协议，合同的约定应当明确才是避开纠纷的良策。在现有《保险法》对于医疗保险没有明确规定的情况下，双方签订的协议无疑最具有法律约束力。对此，北京市高级人民法院在《北京市高级人民法院审理民商事案件若干理由的解答之五（试行）》中做出解答：“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用损失补偿原则。保险合同另有约定的除外。”
保监会对这场争论中采取了中立的态度。2001年保监会回复武汉保监办《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的请示》时指出：根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当赔偿。保监会并没有明确禁止/允许医疗保险适用补偿原则，只要在免责条款中列明，并向投保人说明即可。因此，从北京市人民法院和保监会对此理由的回复来看，对于医疗保险纠纷的处理首先要尊重合同约定，对于法律没有明确规定的地方都应以合同约定为主。
而且，实务中保险公司通常也是这么做的。以国内的人寿、平安、人保、泰康四家公司为例，有三家保险公司都在合同中加入了补偿原则条款。例如泰康人寿的《泰康附加e顺意外伤害医疗保险条款》中约定：“我们在向被保险人给付保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且被保险人从其它途径获得的补偿金额与我们按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金。”虽然保险公司及时对合同中的漏洞作出了补救，但是并未从根本上杜绝被保险人获取超额赔偿的可能性。如果被保险人先向保险公司求偿，按照合同约定保险人必须按合同约定支付医疗费用，同时不能取得代位求偿权。求偿顺序的不同造成了不同的赔付结果，显然违反了《保险法》公平、公正的立法本意[4]。因此从根本上解决这一理由，应在《保险法》中对医疗保险理赔适用补偿原则进行明确规定。

五、结束语

保险因其特殊性，对诚信度的要求远高于其他行业。不仅仅在投保时做到最大诚信，在整个保单存续期间都需要双方最大限度地信守承诺。而今我国的整体诚信度还亟待提高，不论保险人还是被保险人都存在各种各样的不诚信现象。如果社会的道德不健全，就会对法律健全提出了更高的要求。无法通过道德约束的行为，就须通过法律约束。法律的作用决不是仅在于保护弱者，而是在于创造一个公平公正的社会环境，使整个社会活动在秩序中进行。因此法律的健全，既要平衡各方面得利益，又要堵住论医疗保险适用损失补偿原则之合理性由专注毕业论文与职称论文的www.udooo.com提供,转载请保留.法律漏洞带来的恶果。只有这样，我国的保险行业才能得到健康的发展，为国家、社会、人民做出应有的贡献。
参考文献：
[1]吴定富.保险原理与实务[M].中国财政经济出版社，2010：68.
[2]李利，许崇苗.论损失补偿原则的法律适用——兼谈商业医疗费用报销型保险的性质及处理[J].保险研究，2004（7）.
[3]万静.医疗保险是财产险还是人身险[N].法制日报.2007-10-14.
[4]李文中.医疗保险理赔中的代位追偿理由研究——兼评《保险法》和《社会保险法》相关条款[J].保险研究，2012（7）.
[5]张君竹.太平洋保险被指存霸王条款 只赔医保内用药[N].城市信报，2012-04-09.
[6]吴一丁.医疗费用类保险不适用损失补偿原则[N].中国证券报，2007-12-01.
作者简介：程鑫，男，保险硕士，首都经济贸易大学硕士研究生。
本文特别感谢李文中副教授的悉心指导。