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【关键词】护理；评估
1004-4949（2013）10-171-02
护理已由过去单纯的疾病护理转变为以人为中心、以护理程序为基础的整体护理。护理程序中首要的、关键的一步是护理评估。护理人员能否正确运用护理评估的技能和策略，全面而准确地收集、整理和分析护理对象的健康资料足执行护理程序的基础和关键。由于护理人员对入院评估不够重视，更不能从法律的高度来认识入院评估的重要性，所以，只是局限于填写一张“入院评估”而已，不求质量高低，不求其内涵和外延，只是为了完成任务，草草问完患者或凭主观印象或部分资料直接抄袭医生资料，敷衍了事，最终导致入院评估不建全面，遗漏一些重要的护理信息，形成安全隐患，甚至造成护患纠纷。
1评估的目的：
2.6护士对接诊的每一位患者都应进行首次护理评估，重点加强病人生活自理程度以及安全风护理评估论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.险评估。
评估注意事项：认真与病人沟通、材料客观、实事求是、及时填写评估表。
3.
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3.4.3总分≥4分为高危人群，在患者床头卡注上红色标识，在护理记录中记录评分情况和措施落实情况。
3.5.3责任护士在2 h内对入院病人、转科病人、危重病人进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估。
3.5.4护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与病人的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，并根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效。并将评估表或报表上报护理部。
3.5.5护理部在收到压疮评估表24 h内，到病区进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的理由提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。并将压疮的预防和管理列为护理质量管理的重点。
1004-4949（2013）10-171-02
护理已由过去单纯的疾病护理转变为以人为中心、以护理程序为基础的整体护理。护理程序中首要的、关键的一步是护理评估。护理人员能否正确运用护理评估的技能和策略，全面而准确地收集、整理和分析护理对象的健康资料足执行护理程序的基础和关键。由于护理人员对入院评估不够重视，更不能从法律的高度来认识入院评估的重要性，所以，只是局限于填写一张“入院评估”而已，不求质量高低，不求其内涵和外延，只是为了完成任务，草草问完患者或凭主观印象或部分资料直接抄袭医生资料，敷衍了事，最终导致入院评估不建全面，遗漏一些重要的护理信息，形成安全隐患，甚至造成护患纠纷。
1评估的目的：
1.1为做出正确的护理诊断提供依据。
1.2为制定护理计划提供依据。
1.3 为评价护理效果提供依据.
1.4 为护理科研积累资料。
2评估的要求2.1由执业护士对患者进行护理评估。
2.2评估的重点范围：入院首次评估、围手术期评估、住院病人
2.3危重患者风险评估、高危病人风险评估（跌倒、坠床）、高危压疮评估表。
2.4评估项目：重点范围、标准内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序
2.5评估结果的记录，用于指导患者的诊疗、护理活动：职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析、及时反馈、落实整改，保证医疗护理质量。2.6护士对接诊的每一位患者都应进行首次护理评估，重点加强病人生活自理程度以及安全风护理评估论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.险评估。
评估注意事项：认真与病人沟通、材料客观、实事求是、及时填写评估表。
2.7护士长认真进行督导检查评估内容、跟踪措施落实情况。
2.8评估结果告知家属或委托人
2.9评估记录放置病历中，用于指导对患者的治疗护理。
3评估的内容3.1首次护理评估
3.1.1病人入院，责任护士及时对病人进行首次评估
3.1.2评估内容：入院方式、生命体征、活动自理能力、皮肤情况、跌倒坠床风险、文化、心理、社会等内容。3.
1.3分析评估内容，提出护理理由、制定护理措施。
3.1.4填写护理评估、护理计划单。
3.1.5落实护理措施
3.1.6评价护理措施落实情况，及时修订护理计划。
3.2危重病人评估3.
2.1责任护士及时对危重患者进行全面评估。
3.2.2评估内容：病情、医嘱执行情况、跌倒、坠床风险、管道管理、药品及治疗情况、并发症、院内感染等。3.
2.3分析评估内容，提出护理理由、制定护理措施。
3.2.4填写护理评估、护理计划单。
3.2.5责任护士参加危重病人查房、共同制定治疗护理措施。
3.2.6落实危重病人护理常规，落实床头标识及小名卡标识。
3.2.7及时与家属进行沟通，讲解治疗护理措施、特殊检查注意事项、管道管理及用药指导、健康教育等。3.2.8护理措施落实情况，及时修订护理计划。
3围手术期评估
3.1责任护士对所有手术病人均要进行围手术期评估。
3.2评估内容：生命体征、意识状况、心理状态、术前皮肤准备、管道情况、伤口情况。
3.3分析评估内容，提出护理理由、制定护理措施。
3.4填写护理评估、护理计划单。
3.5责任护士参加术前病人讨论、共同制定治疗护理措施。
3.6落实术前、术后护理措施。
3.3.7及时与家属进行沟通，讲解术前护理措施、特殊检查注意事项、管道管理及用药指导、健康教育等。3.8护理措施落实情况，及时修订护理计划。
3.4跌倒、坠床评估
3.4.1预防在先，护理单元采取安全措施，避开跌倒、坠床事件发生。
3.4.2责任护士对每位病人均进行评估，加强危重、疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上，14岁以下儿童、行动不便等残疾等患者的评估并提供帮助。3.4.3总分≥4分为高危人群，在患者床头卡注上红色标识，在护理记录中记录评分情况和措施落实情况。
3.4.4护士长每周再次评估，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。
3.4.5一旦发生跌倒、坠床事件先抢救病人生命、一切以病人为中心。并上报护士长、护理部、夜间报总值班，并进行伤情评估。3.4.6 护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生理由并提出防范措施。
3.5压疮评估
3.5.1借助评分量表对有发生压疮高度危险的病人进行评估，尽早采取积极的预防措施。
3.5.2发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，院外带入请病人或家属在压疮登记表上签字确认，同时1个工作日内通知护理部，科护士长到科室核查。报表填写要详细，措施要有针对性。3.5.3责任护士在2 h内对入院病人、转科病人、危重病人进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估。
3.5.4护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与病人的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，并根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效。并将评估表或报表上报护理部。
3.5.5护理部在收到压疮评估表24 h内，到病区进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的理由提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。并将压疮的预防和管理列为护理质量管理的重点。