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【摘要】 目的 研究经中心静脉导管置管引流后注入顺铂联合白细胞介素2在肺癌并大量恶性胸腔积液治疗中的价值和安全性。 方法 选择确诊为恶性胸腔积液的32例患者为研究对象，将中心静脉导管置入胸膜腔，待完全引流出胸水后，向胸膜腔内注入顺铂和白介素2，观察治疗效果及副作用。 结果 本组32例患者中总有效率96.87%，完全缓解率62.50%。有26例出现恶心及呕吐胃内容物，给予恩丹西酮止呕治疗缓解；12例出现胸痛，但患者能够耐受；7例低热，体温在38℃以下，未予处理。治疗前后血常规、肝功、肾功均正常。 结论 顺铂联合白细胞介素2经中心静脉导管引流后注入治疗恶性胸腔积液具有疗效好、创伤小、操作简单、安全、依从性好等诸多优点，改善了生活质量，值得推广应用。
【关键词】
顺铂；人白介素2；中心静脉导管；恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是恶性肿瘤晚期的常见并发症，具有生长迅速、难以控制的特点。严重影响患者的生活质量，一旦出现胸腔积液，中位生存时间不超3个月， 合理应用全身和局部治疗，可以提高疗效，改善预后，但单纯全身治疗往往不能消除胸腔积液，需要结合局部治疗。 为积极有效地治疗晚期恶性肿瘤所致的胸腔积液，减轻患者痛苦，改善生活质量。应用中心静脉内置管术治疗胸腔积液可获得良好疗效[3]。2008年4月至2011年12月应用顺铂联合白介素2联合中心静脉导管引流治疗恶性胸腔积液取得了较满意的疗效，现报告如下。
1.2 方法 具体操作方法：在B超定位后，选择最佳穿刺置管点（一般选择腋后线第7或第8肋间隙为穿刺置管点，以便尽量排尽积液而不影响患者仰卧及患侧卧位），常规消毒、铺洞巾，用2%盐酸利多卡因5 ml局部麻醉成功后，置入双腔中心静脉导管。置入的深度根据患者的具体情况而定，一般以10～15 cm为佳。固定导管，主管通过橡胶管连接一次性引流袋，缓慢引流胸腔内积液，引流速度一般维持在50～100 ml/ h，第1次引流不超过800 ml，24 h不超过2000 ml为宜，以防止发生复张性肺水肿及纵隔摆动。侧管腔予肝素钠封管避免管腔阻塞。经数天排尽积液，直到主管腔没有液体流出，经B超证实肺脏已复张，胸腔积液基本排尽时，可给予胸腔内注射给药。经中心静脉导管侧管腔注入顺铂 60 mg+白介素2 100万U+生理盐水20 ml后夹管停止引流，并嘱患者在病床上做各种体位变动，每5～10 min变换一次，持续2 h，使药物遍及整个胸膜腔。72 h后再引流胸腔积液待干净无胸腔积液引出后并再次胸膜腔内给药，每周2次，共给药6次（胸水已控制者，不再向胸膜腔内注药）。以后定期复查B超，比较治疗前后胸腔积液变化情况。
1.3 疗效评价 参照世界卫生组织（WHO）癌性渗液疗效判定标准。完全缓解（CR）：胸腔积液消失并维持4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；无效（NC）：胸水未减少或4周内复发，症状无好转；有效率为CR+PR。
1.4 其他观察指标 血常规、肝功、肾功等变化，有无恶心、呕吐、发热、胸痛、皮疹等副作用。
2 结果
2.1 疗效情况 32例患者中完全缓解20例，部分缓解11例，无效1例，总有效率9
3 讨论
3.1 恶性胸腔积液发生机制主要为毛细血管的通透性增加和胸腔积液回流受阻，其特点为量多，生长迅速，易导致肺不张和反复感染，常常造成患者严重的呼吸困难和循环障碍，严重影响了患者的生存质量。抑制或直接杀伤肿瘤细胞，及造成胸膜腔无菌性炎症和胸膜粘连，达到胸液增长缓慢或不增长是治疗和控制恶性胸腔积液，改善患者生活质量延长患者生存时间的主要方法。随着胸水的控制，患者咳嗽、胸闷、气促等症状可得到明显缓解，生活质量明显提高，为进一步的肿瘤治疗创造有利的心理和身体条件。
3.2 胸膜腔置中心静脉导管与传统胸腔穿刺抽液注药有明显优势，主要在以下方面：①避免反复多次穿刺，减少患者的痛苦及胸穿的风险如：血胸、气胸。胸膜反应、感染等。②引流减压较慢，引流速度可以根据具体情况控制，避免引流速度过快导致复张性肺水肿的出现。③引流干净彻底，胸膜腔内注射药物的疗效可能与药物浓度有关，胸膜腔内注射药物后局部浓度是血清浓度的20倍[4]，传统胸腔穿刺抽液难以抽液干净，影响药物疗效，而置管引流干净后再向胸腔内注入药物效果更好。④中心静脉导管管腔极小及柔软，与人体组织相容性较好，患者耐受性较好及对人体创伤较小。⑤双腔引流管可以主管引流及侧管注药治疗，避免因注药反复连接引流袋导致感染的可能；故目前已逐渐取代较粗的引流管置管引流，其疗效肯定[5]。当然也存在以下缺点：①引流管须随身携带，对活动稍有影响。②如护理不当有易脱出的可能。③因管腔极小易出现堵管的可能，须定期用肝素钠通管处理。
3.3 目前对于恶性胸腔积液向胸膜腔内注入药物主要有三类： 抗肿瘤药物、胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。胸膜粘连剂如滑石粉被认为最有效的胸膜固定术硬化剂，尽管有良好的治疗效果，但可能引起剧烈胸痛，患者难以接受或中途放弃。及应用时需经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉，对操作者有较高技术要求，且需配内窥镜，难以普及。顺铂是一种广谱的细胞周期非特异性抗肿瘤药物。顺铂注入体腔后，腔内浓度峰值和浓度时间曲线，面积分别是血浆的20倍和12倍[6]，为较理想的腔内注射药物。顺铂可杀灭各期肿瘤细胞，使其发生凋亡，同时还能刺激胸膜细胞增殖、纤维化，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，停止恶性渗出[7]，导致胸膜粘连、胸腔闭塞，从而达到控制胸水的目的。胸腔内注射顺铂除能直接作用于胸膜还能通过胸膜吸收入体循环，还可随血流再次到达肿瘤组织，抑制原发灶和转移灶，从而对肿瘤产生“双路治疗”作用，达到控制胸腔积液的目的。胸腔内注入顺铂部分患者可能出现少许恶心及呕吐胃内容物，予止呕处理可缓解，较全身化疗副作用明显减少，血白细胞下降不明显。此外各种生物免疫调节剂的缓解率约为898%[8]，也有很好的治疗效果。白介素2具有生物反应调节功能，能使促进细胞毒性T细胞，并升高其杀伤活性NK细胞和L细胞增殖，增加NK细胞的杀伤活性，刺激淋巴细胞转变为淋巴因子激活的杀伤细胞（L）；同时还可促进干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌和抗体的产生，具有良好的抗肿瘤作用，同时注入胸膜腔还可产生非特异性炎性反应，可降低血管通透性使胸液渗出减少。还可调节化疗后的免疫功能， 单用白细胞介素2有效率为62%[9]，与化疗药物联用可起增敏作用，两者对肿瘤作用机制不同，杀伤范围互补并扩大白细胞介素2激活相关免疫细胞清除肿瘤，不受细胞增殖周期影响，对Go期细胞同样杀灭。胸腔内注射还可刺激胸膜黏连，胸膜腔闭塞。
综上所述，对恶性胸腔积液患者，采用本方法简便、易行、安全、痛苦小，顺铂联合白介素2经中心静脉导管给药具有引流干净、彻底、毒副作用小，能有效控制胸腔积液，明显改善患者的生存质量，值得临床推广使用。
参 考 文 献
储大同当代肿瘤内科治疗方案评价北京大学医学出版社，2004：330334.
赵体平 肿瘤的化学治疗 汤钊猷 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社， 2000：466.
[3] 钟灿，杨伟忠应用中心静脉导管内置术治疗胸腔积液的临床体会. 内科，2006，1（2）：126127.
[4] 叶艳平，刘羽翔，曹承启，等博来霉素胸腔内注射肺癌癌性胸腔积液的临床疗效观察.临床肿瘤学杂志，2006，1（11）：59.
[5] 王亚娟，李洪霞，蔡少华恶性胸腔积液的局部治疗进展及药物选择中国药应用与监测，2007，2：1620.
[6] 仝运科， 陈天法， 梅延兰， 等 顺铂加联合化疗治疗恶性体腔积液. 中华肿瘤杂志，2005，8：129.
[7] 刘贤明， 王华庆， 张会来， 等 细管胸腔闭式引流术联合顺铂及沙培林治疗恶性胸腔积液37例临床分析. 中国肿瘤临床， 2002， 29（8）：600.
[8] 陈文彬恶性胸腔积液的治疗. 中国实用内科杂志，1996，16（4）：202.
[9] 审良方，涂青松，杨振，等重组人白介素2治疗恶性胸腔积液的前瞻性研究.中国现代医学杂志，2002，12（11）：5758.
【关键词】
顺铂；人白介素2；中心静脉导管；恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是恶性肿瘤晚期的常见并发症，具有生长迅速、难以控制的特点。严重影响患者的生活质量，一旦出现胸腔积液，中位生存时间不超3个月， 合理应用全身和局部治疗，可以提高疗效，改善预后，但单纯全身治疗往往不能消除胸腔积液，需要结合局部治疗。 为积极有效地治疗晚期恶性肿瘤所致的胸腔积液，减轻患者痛苦，改善生活质量。应用中心静脉内置管术治疗胸腔积液可获得良好疗效[3]。2008年4月至2011年12月应用顺铂联合白介素2联合中心静脉导管引流治疗恶性胸腔积液取得了较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例，年龄30～78岁，均经病理学证实为肺癌，病理类型为：鳞癌7例，腺癌21例，小细胞癌3例，大细胞癌1例，胸水量的测定及定位以B超测定为准。1.2 方法 具体操作方法：在B超定位后，选择最佳穿刺置管点（一般选择腋后线第7或第8肋间隙为穿刺置管点，以便尽量排尽积液而不影响患者仰卧及患侧卧位），常规消毒、铺洞巾，用2%盐酸利多卡因5 ml局部麻醉成功后，置入双腔中心静脉导管。置入的深度根据患者的具体情况而定，一般以10～15 cm为佳。固定导管，主管通过橡胶管连接一次性引流袋，缓慢引流胸腔内积液，引流速度一般维持在50～100 ml/ h，第1次引流不超过800 ml，24 h不超过2000 ml为宜，以防止发生复张性肺水肿及纵隔摆动。侧管腔予肝素钠封管避免管腔阻塞。经数天排尽积液，直到主管腔没有液体流出，经B超证实肺脏已复张，胸腔积液基本排尽时，可给予胸腔内注射给药。经中心静脉导管侧管腔注入顺铂 60 mg+白介素2 100万U+生理盐水20 ml后夹管停止引流，并嘱患者在病床上做各种体位变动，每5～10 min变换一次，持续2 h，使药物遍及整个胸膜腔。72 h后再引流胸腔积液待干净无胸腔积液引出后并再次胸膜腔内给药，每周2次，共给药6次（胸水已控制者，不再向胸膜腔内注药）。以后定期复查B超，比较治疗前后胸腔积液变化情况。
1.3 疗效评价 参照世界卫生组织（WHO）癌性渗液疗效判定标准。完全缓解（CR）：胸腔积液消失并维持4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；无效（NC）：胸水未减少或4周内复发，症状无好转；有效率为CR+PR。
1.4 其他观察指标 血常规、肝功、肾功等变化，有无恶心、呕吐、发热、胸痛、皮疹等副作用。
2 结果
2.1 疗效情况 32例患者中完全缓解20例，部分缓解11例，无效1例，总有效率9
6.87 %，完全缓解率62.50%。
2.2 副作用 本组32例患者中有26例出现恶心及轻度呕吐胃内容物予止呕处理后缓解；12例出现胸痛，但患者均能够耐受，未予处理；7例低热，体温在38度以下，未予处源于：硕士论文www.udooo.com
理。治疗前后血常规、肝功、肾功均正常。3 讨论
3.1 恶性胸腔积液发生机制主要为毛细血管的通透性增加和胸腔积液回流受阻，其特点为量多，生长迅速，易导致肺不张和反复感染，常常造成患者严重的呼吸困难和循环障碍，严重影响了患者的生存质量。抑制或直接杀伤肿瘤细胞，及造成胸膜腔无菌性炎症和胸膜粘连，达到胸液增长缓慢或不增长是治疗和控制恶性胸腔积液，改善患者生活质量延长患者生存时间的主要方法。随着胸水的控制，患者咳嗽、胸闷、气促等症状可得到明显缓解，生活质量明显提高，为进一步的肿瘤治疗创造有利的心理和身体条件。
3.2 胸膜腔置中心静脉导管与传统胸腔穿刺抽液注药有明显优势，主要在以下方面：①避免反复多次穿刺，减少患者的痛苦及胸穿的风险如：血胸、气胸。胸膜反应、感染等。②引流减压较慢，引流速度可以根据具体情况控制，避免引流速度过快导致复张性肺水肿的出现。③引流干净彻底，胸膜腔内注射药物的疗效可能与药物浓度有关，胸膜腔内注射药物后局部浓度是血清浓度的20倍[4]，传统胸腔穿刺抽液难以抽液干净，影响药物疗效，而置管引流干净后再向胸腔内注入药物效果更好。④中心静脉导管管腔极小及柔软，与人体组织相容性较好，患者耐受性较好及对人体创伤较小。⑤双腔引流管可以主管引流及侧管注药治疗，避免因注药反复连接引流袋导致感染的可能；故目前已逐渐取代较粗的引流管置管引流，其疗效肯定[5]。当然也存在以下缺点：①引流管须随身携带，对活动稍有影响。②如护理不当有易脱出的可能。③因管腔极小易出现堵管的可能，须定期用肝素钠通管处理。
3.3 目前对于恶性胸腔积液向胸膜腔内注入药物主要有三类： 抗肿瘤药物、胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。胸膜粘连剂如滑石粉被认为最有效的胸膜固定术硬化剂，尽管有良好的治疗效果，但可能引起剧烈胸痛，患者难以接受或中途放弃。及应用时需经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉，对操作者有较高技术要求，且需配内窥镜，难以普及。顺铂是一种广谱的细胞周期非特异性抗肿瘤药物。顺铂注入体腔后，腔内浓度峰值和浓度时间曲线，面积分别是血浆的20倍和12倍[6]，为较理想的腔内注射药物。顺铂可杀灭各期肿瘤细胞，使其发生凋亡，同时还能刺激胸膜细胞增殖、纤维化，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，停止恶性渗出[7]，导致胸膜粘连、胸腔闭塞，从而达到控制胸水的目的。胸腔内注射顺铂除能直接作用于胸膜还能通过胸膜吸收入体循环，还可随血流再次到达肿瘤组织，抑制原发灶和转移灶，从而对肿瘤产生“双路治疗”作用，达到控制胸腔积液的目的。胸腔内注入顺铂部分患者可能出现少许恶心及呕吐胃内容物，予止呕处理可缓解，较全身化疗副作用明显减少，血白细胞下降不明显。此外各种生物免疫调节剂的缓解率约为898%[8]，也有很好的治疗效果。白介素2具有生物反应调节功能，能使促进细胞毒性T细胞，并升高其杀伤活性NK细胞和L细胞增殖，增加NK细胞的杀伤活性，刺激淋巴细胞转变为淋巴因子激活的杀伤细胞（L）；同时还可促进干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌和抗体的产生，具有良好的抗肿瘤作用，同时注入胸膜腔还可产生非特异性炎性反应，可降低血管通透性使胸液渗出减少。还可调节化疗后的免疫功能， 单用白细胞介素2有效率为62%[9]，与化疗药物联用可起增敏作用，两者对肿瘤作用机制不同，杀伤范围互补并扩大白细胞介素2激活相关免疫细胞清除肿瘤，不受细胞增殖周期影响，对Go期细胞同样杀灭。胸腔内注射还可刺激胸膜黏连，胸膜腔闭塞。
综上所述，对恶性胸腔积液患者，采用本方法简便、易行、安全、痛苦小，顺铂联合白介素2经中心静脉导管给药具有引流干净、彻底、毒副作用小，能有效控制胸腔积液，明显改善患者的生存质量，值得临床推广使用。
参 考 文 献
储大同当代肿瘤内科治疗方案评价北京大学医学出版社，2004：330334.
赵体平 肿瘤的化学治疗 汤钊猷 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社， 2000：466.
[3] 钟灿，杨伟忠应用中心静脉导管内置术治疗胸腔积液的临床体会. 内科，2006，1（2）：126127.
[4] 叶艳平，刘羽翔，曹承启，等博来霉素胸腔内注射肺癌癌性胸腔积液的临床疗效观察.临床肿瘤学杂志，2006，1（11）：59.
[5] 王亚娟，李洪霞，蔡少华恶性胸腔积液的局部治疗进展及药物选择中国药应用与监测，2007，2：1620.
[6] 仝运科， 陈天法， 梅延兰， 等 顺铂加联合化疗治疗恶性体腔积液. 中华肿瘤杂志，2005，8：129.
[7] 刘贤明， 王华庆， 张会来， 等 细管胸腔闭式引流术联合顺铂及沙培林治疗恶性胸腔积液37例临床分析. 中国肿瘤临床， 2002， 29（8）：600.
[8] 陈文彬恶性胸腔积液的治疗. 中国实用内科杂志，1996，16（4）：202.
[9] 审良方，涂青松，杨振，等重组人白介素2治疗恶性胸腔积液的前瞻性研究.中国现代医学杂志，2002，12（11）：5758.