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摘要：目的：随着现代医学的进展以及疾病谱的转变，人们认识到即使在拥有高科技技术力量和监测设备的ICU，许多疾病已无望治愈，大量进入终末期的患者可能会因为躯体或心灵的痛苦以及经济条件选择不同程度的放弃生命支持治疗。目前，许多西方国家已经有对于ICU终末期患者放弃生命支持治疗的可操作性规程，但是在我国的文化背景下还没有统一和规范的文件。为此本论文探讨ICU终末期患者放弃生命支持治疗决策的近况，家属及医务人员对放弃生命支持治疗的态度与体验，探讨影响放弃生命支持治疗决策的相关影响因素。为ICU医护人员面对终末期患者及家属提供论述、态度、照护案例和健康教育等方面的支持，提升ICU终末期患者的死亡质量，为临终关怀能在ICU的实践进展提供论述依据。策略：①通过文献探讨了解美国、英国、意大利、瑞典、法国、荷兰、台湾、香港等不同国家和地区目前ICU终末期患者放弃生命支持治疗的近况及影响因素,在此基础上初步建立病例回顾指标系统基本条目初稿。②专家论证邀请ICU主任医生1名和ICU护理专家3名、长期以事姑息护理探讨的临终关怀专家2名、学专家1名、统计专家1名,采取小组座谈法,经专家反复论证后,确立病例回顾指标系统和质性访谈ICU医护人员、家属提纲。③采取方便抽样，选取3家甲等综合医院的2010.8-2011.8月外科ICU入院病例进行病例回顾。调查ICU放弃生命支持治疗患者的比率，死亡患者有无放弃生命支持治疗的决策以及放弃生命支持治疗决策前后生命支持治疗措施比较有无差别，并logistic回归浅析放弃生命支持治疗的相关影响因素。④采取目的抽样选取3家甲等综合医院的ICU医护人员及患者家属进行质性访谈。调查终末期患者家属及医护人员对放弃生命支持治疗的体验与态度，将质性访谈结果与病历回顾浅析结果结合浅析，对我国ICU终末期患者的末期医疗照护提出有针对性的倡议及对策。结果：①文献探讨表明ICU终末期患者的医疗处置方式已经以过去不惜一切代价挽救生命、积极治疗到底的传统的治疗方式，转变为已逐渐被以尊重生命质量出发，避开延长无作用的生命、缓解患者痛苦的医疗行为所取代。②ICU终末期患者的医疗处置方式常见的有两种：积极的生命支持治疗、放弃生命支持治疗（包括不予治疗、撤除治疗）。③本探讨结果显示在符合纳入标准的215例患者中有137例患者有放弃生命支持治疗措施,这表明目前在临床ICU有着较大比率的终末期患者有放弃生命支持治疗措施的决定，且放弃生命支持治疗措施99.28%是由家属签署，仅一例是由患者自己签署，无一例是医护人员签署。利用多变量logistic回归浅析后发现与ICU终末期患者是否签署放弃生命支持治疗措施的影响因子有：患者年龄、居住地、住院费用交纳方式。④放弃生命支持治疗的患者家属选择放弃的大部分措施均为创伤性的救治措施，如选择放弃CPR占14.49%，选择不电击除颤的占12.62%，选择只输常规液体的占19.63%，所有治疗措施都放弃的占34.58%。⑤放弃生命支持治疗患者放弃后的转归情况：死亡在ICU的占26.28%、自动出院高达72.26%。在临床病例调查发现自动出院患者中有较大一部分患者实际在离开病房时已经死亡但由于风俗及家属要求仍按自动出院处理。⑥在符合纳入标准的215例患者中有112例死亡患者，将死亡患者分为签署放弃治疗组（34例）和未签署放弃治疗组（78例），两组患者在死亡前24h生命支持治疗措施的比较在血管活性药、有创机械通气、抗凝剂、输血、胸外心脏按压、电击除颤、复苏药物、人工心脏起搏器等方面的利用中签署放弃治疗组和未签署放弃治疗组比较有显著的差别，未签署放弃治疗组利用的比例远远高于签署放弃治疗组。⑦ICU医护人员对于放弃生命支持治疗的体验与态度可归纳为4个方面8个主题。医学方面：（1）放弃治疗的医学标准；（2）脑死亡作为临床死亡的诊断标准；方面：（1）负罪感；（2）生命神圣不可侵犯；法律方面：（1）规范执行放弃治疗的文书；（2）可靠的法律保护；教育方面：（1）死亡教育的必要性；（2）姑息医学知识培训。⑧ICU终末期患者家属坚持不放弃继续积极救治涉及到的理由可归纳为：经济因素、道德因素和死亡教育因素。结论：①本探讨形成的ICU终末期患者放弃生命支持治疗的现况及影响因素将指导ICU医护人员正确对待已经进入终末期患者的救治，减少或避开无效或无益的抢救，避开我国有限医疗资源的浪费，减轻家庭和社会的医疗负担，提升ICU终末期患者的死亡质量，为临终关怀能在ICU的进展提供论述上的参考。②本探讨表明在中国大陆ICU内关于终末期患者死亡前签署放弃生命支持治疗的比例低于西方国家和中国的台湾和香港，此结果与中国大陆文化背景没有放弃生命支持治疗的法律法规和缺乏相应的死亡教育有关。由此相关的死亡教育课程应针对ICU医护人员及家属进行放弃生命支持治疗措施的宣传和教育，而卫生管理人员和政府相关人员应该建立起对ICU内对于没有救治价值和作用的终末期患者施行放弃生命支持治疗措施的政策评价标准和法律规范。这将为提升ICU死亡患者的临终生命质量提供切实可行的论述参考，为临终关怀在ICU的进展提供依据。关键词：ICU论文终末期患者论文重症监护室论文生命支持治疗论文放弃生命支持治疗论文态度论文相关因子论文政策论文
摘要6-9
Abstract9-13
缩略词表13-14
前言14-16
第一部分 论述基础及框架16-22
一、ICU 的相关概念及特点16-17
二、ICU 病房重症病人疾病严重度评估17-18
三、生命支持治疗相关概念18-22
第二部分 探讨背景及国内外探讨近况22-32
一、探讨背景及作用22-26
二、国内外探讨近况26-32
第三部分 探讨设计32-45
一、探讨不足及各变量定义32-39
二、探讨架构与探讨检测设39-41
三、探讨策略及步骤41-45
第四部分 病例回顾浅析ICU终末期患者放弃生命支持治疗近况及影响因素45-62
一、患者的一般情况调查45-46
二、患者的病情相关情况调查46-53
三、患者的放弃生命支持治疗现况调查53-59
四、放弃生命支持治疗患者的影响因素浅析59
五、讨论59-62
第五部分 质性访谈62-72
一、ICU 医护人员对终末期患者放弃生命支持治疗的态度调查62-67
二、ICU 家属对于终末期患者坚持不放弃生命支持治疗的态度及理由浅析67-70
三、结论70-72
第六部分 倡议与对策72-76
一、开展 ICU 医护人员、终末期患者及家属的优死教育72-73
二、开展放弃生命支持治疗标准的系统学习和讨论73-74
三、建立放弃生命支持治疗相关的可操作规程74-76
小结76-78
附录78-85