医疗保险基金之骗保问题

摘要：随着国家对民生的日益关注，我国医保事业取得了长足进步。然而，在此过程中，医疗保险基金被骗取的现象频频出现，这不仅损害了参保人的切身利益，同时也给医疗保险基金的管理带来严峻考验。本文就医疗骗保行为及其危害、原因进行了分析，在此基础上，对解决骗保问题对策进行了探讨。
关键词：医疗保险基金 医疗骗保 对策
1008-925X(2012)O9-0091-01
近年来，我国医保事业得到了迅速发展。它在保障公民健康、维护社会和谐稳定等方面发挥着不可替代的作用。然而，在其发挥积极作用的同时，医疗保险基金管理中也暴露出不少问题，医疗骗保就是其中一个突出问题。

一、医疗骗保行为及其危害

医疗保险基金是国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金是公众的“救命钱”，它维系着国家对民生的关注，在缓解看病贵、看病难的问题上发挥着重要作用。但是，一些人却从这项福利制度中钻空子、投机倒把，通过使用非法手段骗取医疗保险基金，这就产生了“医疗骗保”现象。所谓“医疗骗保”，是指不法分子或定点医疗机构通过非正当、不合法的手段来直接或间接骗取医疗保险基金的行为。具体而言，医疗骗保的形式主要有：一是不法分子通过“租用”老年人的医保卡到医院配药然后转卖赚取差价；二是定点医疗机构通过任意篡改医疗怎么写作项目和患者治疗时长来骗取医保局的医保基金；三是医患联手开具虚检测医保支付项目来骗取医保基金。
医疗骗保的直接后果是造成医保基金的大量流失，增加了医保基金运行的风险。骗保行为的发生会有损医保机构在参保者心目中的形象，会降低民众对医保机构医保基金管理质量和管理水平的信任，会危害一个地区乃至一个国家医保基金的平稳健康可持续运行。这对医保改革事业造成一定程度的阻碍，影响医保改革事业的健康发展。

二、骗保行为产生的原因分析

社会医疗保险基金运行中的骗保行为有其深刻的社会背景和多重原因。首先，从根本上讲，目前我国的社会医疗保险制度尚不完善，仍处于深化改革的过程当中。医保制度仍需进一步的改进，制度的缺陷很容易使得个别人钻空子做出违规行为。大量医疗欺诈事件的出现，不仅跟人们追逐利益的心理有关，和制度的设计也有着紧密的关联。其次是参保人低水平的经济收入难以承担昂贵的医疗费用支出，居高不下的医疗费用令人咋舌，那些收入低、处于弱势群体的人们不得不面临心理和经济的双重压力。严格的医保限制条款，低水平的保障层次，使得医疗保险在大病、重病面前荡然无存，不能发挥其保障功能。个别人迫于各种压力，不得已会选择冒险，走上违规骗保的道路。这些人的行为需受到相应的惩罚，但是其骗保背后的原因同样也值得人们深思。三是社会道德的缺失与沦陷。有些人通过采用不正当的手段为个人谋取效益和利益，但是这类人并不为自己的违法犯罪行为感到愧疚，反而洋洋得意，并为自己未受到惩罚而心怀侥幸。这些诈欺行为反应了诈欺者道德意识的浅薄，社会责任感的缺失和价值观的扭曲。四是监管不到位。医保管理人员数量有限，庞大的管理对象和繁杂的医疗行为、程序性的医药费审查，对于监管人员而言是一个很大的挑战和困难，其次工作经费少和医疗管理专业能力较差也是监管力度不够的原因之一，所以骗保行为的发生不可能完全防止。五是利益驱动。医疗保险基金在参保患者与医疗单位眼中显然已被看成了一块唐僧肉，致使医疗保险骗保行为屡禁不止。参保患者希望得到更好、更优的医疗保障怎么写作，而提供医疗怎么写作的医疗机构往往也希望通过在对参保患者提供医疗怎么写作的过程当中获得经济利益。这种追逐利益的心理致使一些医生接收并不符合住院标准的患者，给其开取高药品，并收取药品回扣。六是法制建设滞后。目前我国医疗保险改革的步伐比较迅速，但相应的法律制度体系仍不健全。纵使出现一

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些骗保行为情节与后果都很严重的案例，但是由于在刑事处罚上缺乏相应的法律依据，司法机关无法立案审查，致使欺诈行为难以受到法律的制裁与惩罚，这些都给医保诈欺者营造了不良动机的环境。

三、解决医保骗保问题的对策探讨

考虑到骗保形式的多样性与医保管理的复杂性，解决医保骗保问题可以从以下几个方面入手：从根本上讲，需要大力发展生产力，提高民众尤其是弱势群体的收入水平，增强医保的基金保障，避免低收入者不会因为患了大病就陷入经济困境，不仅要承担着病痛的折磨，还要承受生活所带来的压力；其次，要完善医保基金管理体制，避免有人钻制度的漏洞，明确医保局的管理职责，实行严格的医保基金管理问责制；三是要积极开展宣传教育，促使医疗机构、医生和参保人员三方都能认清自身所承担的责任，提高遵规守法的自觉性；四是要建立医疗保险诚信监控机制:一方面要建立参保者诚信监控体系,另一方面也要制定包括执业医师在内的医保信用管理体制。对于违反、不遵守医保管理规定的人员,使其纳入个人信用征信系统,增加违规人员的违规成本,以此促使大家自觉遵守医保规则,维护医保基金的利益；五是要充分发挥各相关职能部门、新闻媒体、群众的监督作用。对违规者进行媒体以起到一种威慑作用。六是建立健全医保基金管理的法律法规，依法追究和严厉惩戒不法分子的骗保等违法犯罪行为。
四、小结
医保基金是国家为实现医疗保险制度而建立的专项基金，是参保人在发生疾病风险时给予基本医疗保险的经济基础。而骗保造成医保基金的大量流失，对医保基金的稳定运行造成严重影响，故而亟待建立完善的社会医疗保险制度和监管体系，真正让制度起到固本扶弱、实现病有所医的作用。相信随着社保基金管理制度和相关法律法规的建立完善，通过国家、医疗机构、参保者多方努力，医疗骗保现象将会逐渐减少以至杜绝。
参考文献：
徐庆森.加强定点医疗机构管理保证医疗保险基金合理使用[J].投资与合作，2011年第(4)期.
夏俊、朱闵敏、王莉燕.医疗“骗保”行为分析与对策[J].医学与社会,2007年第（8）期.