制度定位\税收激励和商业健康保险发展国际经验与

摘要：中国“新医改方案”提出建立以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系。国际经验表明，要建立高效的医疗保障体系，商业健康保险是不可或缺的重要组成部分，而税收激励政策是推动商业健康保险发展的有力杠杆。在我国医疗保障体系建设中，商业健康保险应承担费用补充型和项目增补型保障的角色。有必要建立商业健康保险税收优惠制度，通过税收杠杆推动商业健康保险的发展。
关键词：商业健康保险；制度定位；税收激励
1008-2972(2012)01-0052-08
实现全民医疗保障是中国新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改)的战略目标之一，而国际经验表明，要建立一个高效的医疗保障体系，商业健康保险是不可或缺的重要组成部分。在我国医疗保障体系建设中，商业健康保险究竟应扮演何种角色，这不仅是一个重要的理论命题，更是一个紧迫的实践命题。在此从国际比较的视角，对商业健康保险在医疗保障体系中的角色定位和政策激励进行探讨，并分析我国商业健康保险的发展现状和困境，提出促进商业健康保险发展的政策构想。

一、文献综述

近年来，随着中国医疗保障体系建设的稳步推进，商业健康保险在医疗保障制度中的功能和角色定位问题引起了理论界的关注。例如，有学者认为：在世界各国，商业健康保险均在医疗保障体系的完善中扮演不可或缺的角色，中国全民医疗保障的制度框架不可能也不应该由公立医疗保险所垄断，在中国医疗保障制度的构建中，商业健康保险的作用不应被忽视，其地位不应被边缘化(顾昕，2009；朱铭来、奎潮，2009)。商业健康保险在医疗保障体系中主要为民众提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的“第三方管理”，具体地，可以承担三种角色，即补充保障的主要提供者，基本保障的主要竞争者，医疗保险机构与卫生怎么写作提供者关系的探索者的角色。
各国政府为引导商业健康保险市场发展，大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激商业健康保险的消费和经营，其政策核心在于国家通过支出，鼓励和刺激健康保险的需求。国外一些学者对税收优惠措施刺激商业健康保险发展的政策效果开展了实证研究。例如：Gnuher(2001)将健康保险需求设定为税收补贴的函数，检验税收补贴政策对企业提供健康保险的决策的影响，结果表明，当企业决定是否为其雇员提供健康保险时，税收是一个重要的解释变量，税率的变化在雇主决定是否为雇员

源于：高中英语论文www.udooo.com

提供健康保险的时候会产生巨大影响。thomasson(2003)检验了1954年美国税收改革对美国健康保险需求的影响，其结论是，1954年美国推行的健康保险税收补贴政策，使得健康保险从个人向团体转移，团体健康保险需求增加，家庭购写的健康保险额也有所增加。Gmber和Lettau(2004)进一步研究了税收补贴对企业是否提供健康保险的决策及保费支出的影响，其结论是，税收政策对雇主提供健康保险的决策以及保费支出都有很大影响，税收补贴是雇主提供健康保险的重要推动力。
综观国内外学者的相关研究，由于中国医疗保障体系尚在构建之中，各种制度尚待完善，对于商业健康保险的发展，还缺乏足够的政策激励措施，尤其是税收激励措施，但国内学者已注意到商业健康保险在一个完善的医疗保障体系中的重要作用。而在一些国家尤其是发达国家，对于商业健康保险的政策激励措施，尤其是税收激励政策相对完备，因此国外学者更多地关注各种税收激励政策的执行对商业健康保险发展的实际影响，研究也相对深入。本文在中国“新医改”的背景下，从国际比较的视角，探讨商业健康保险的角色定位和政策激励，分析我国商业健康保险的发展现状和困境，进而提出促进商业健康保险发展的政策构想。

二、商业健康保险在医疗保障体系中的地位

医疗保障体系的本质是一个国家或地区医疗费用的筹资制度安排。在不同的医疗保障体制中，商业健康保险呈现出不同的发展路径。根据商业健康保险在医疗保障体系发挥的作用及其与社会医疗保险的关系，国际上一般将其分为首要型(Primary PHI)、并立型(Duplicate PHI)、费用补充型(complementary PHI)和项目增补型(supplementary PHI)等四种类型。表1总结了这四种作用形态的主要特征。
在首要型(或称基本型)模式下，商业健康保险的参保者未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险成为其医疗保障的主渠道，乃至唯一的渠道。美国是以商业健康保险作为医疗保障制度主干的代表性国家，其公共医疗保障体系只面向老年人、残疾人、儿童、贫困人口、现役和退伍军人等特定人群。在德国，法律规定所有有报酬的人员和其他特定的群体(如失业者、领取退休金者、农民、学生、艺术家、残疾人)都应当参加法定医疗保险，但收入超过一定限度(2009年要求连续三年月收入超过4050 欧元)的人不被列为强制参保人员，同时法律禁止离开法定医疗保险体系者重新返回该体系。
并立型(或称重复型)模式主要存在于实行国家卫生怎么写作制度的国家，如英国、丹麦、意大利、西班牙、葡萄牙、澳大利亚等。在这些国家，商业健康保险同公共医疗保障体系并行不悖，某些人为了享受更好的医疗保健怎么写作，可以在享有公共医疗保障权利并履行相应义务的同时，自愿购写商业健康保险。
在多数国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，患者需自付一定的费用。商业保险公司可以销售补充医疗保险产品，对客户的自付费用提供保障，这种商业健康保险是一种费用补充型的保险。例如在法国，每个居民均可以得到公共医疗保险的保障，但这种保障并不充分，因此，大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购写商业医疗保险获得补充保障。
与费用补充型健康保险相比，项目增补型健康保险主要为法定医疗保险的例外项目或不予覆盖的健康怎么写作项目提供保险产品，例如视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院怎么写作等。而在一些国家，由于政府规定商业健康保险不能覆盖公共保险所提供的医疗保障范围，如在药品费用的需方分担方面，奥地利、日本不允许补充保险覆盖，比利时和匈牙利则只允许非营利性补充保险覆盖。在加拿大，几乎所有省份都立法禁止或设法阻止商业保险公司提供公共医疗保障范围内的医护怎么写作保障项目，商业健康保险的承保范围限于未列入加《拿大医疗法》范围内的医护怎么写作。
总而言之，商业健康保险在世界各国的医疗保障体系中占据一定的地位。图l是2006年世界卫生组织192个成员国中143个国家商业健康保险筹资额(保费收入)占卫生总费用的比重与人均国民收入(GNI)之间关系的散点图及拟合趋势线。在大多数国家，商业健康保险的筹资比重小于10％，在143个国家中，有16个国家该比重超过10％，其中6个国家超过20％，3个国家超过30％。
数据来源：WHO(2009)：wodd Health Statistics 2009，wodd Bank(2008)：wodd Devel。pinent Repon 2(108运用143个国家的数据，以人均国民收入(x)
(取对数值)作为解释变量，对商业健康保险的筹资比重(Y)进行线性回归分析，得到如下关系：
Y=

1.52 ln(x)一8.65

t=(

2.89)

(一

1.86)

F=8.37，R2=0.056，P=0.0044
从回归结果看，回归分析通过了t检验和F检验，但回归结果的拟合优度很小(R2只达到0.056)，而且随着人均国民收入水平的提高，商业健康保险的筹资比重只显示出微弱的上升趋势，这表明商业健康保险在各国医疗筹资体制中总体处于补充地位。
表2列出的是2007年部分经合组织(0ECD)国家商业健康保险的人口覆盖率及其筹资额占卫生总费用比重的数据。从人口覆盖率看，一些国家的商业健康保险覆盖率较高，超过了60％，如美国、加拿大、比利时、法国，荷兰甚至达到92％。从筹资份额看，部分国家接近或超过10％，如瑞士、德国、加拿大、法国、美国。可见，商业健康保险在部分OECD国家医疗保障体系中已经扮演了较为重要的角色。更为重要的是，即使在那些社会医疗保险制度相对发达的国家(如法国、德国、荷兰等)，商业健康保险的发展也可以达到相当高的水平。

三、商业健康保险发展的税收激励：OECD国家的经验

为扶持商业健康保险的发展，OECD国家大多采用税收激励政策，即通过税收优惠以刺激商业健康保险的购写和消费。这些税收激励涉及与健康保险的购写行为相关的企业所得税和个人所得税优惠措施。

(一)美国对商业健康保险的税收激励政策

美国是商业健康保险最为发达的国家，美国对商业健康保险的税收激励措施包括以下三个方面：

1.对团体健康保险的税收激励政策

美国商业健康保险市场最显著的特点是健康保险多数是通过工作关系，即建立雇主资助的团体健康保险来提供。对于团体健康保险，雇主为雇员缴纳的健康保险费在计征企业所得税时可作为业务费用税前扣除；对雇员而言，这部分保险费也不作为雇员的收入征收个人所得税，所以这部分费用对于雇主和雇员来说都是完全免税的。如果雇主不给雇员购写团体健康险，而是将这种福利以工资的形式支付给雇员，则这部分工资性收入需扣缴包括联邦政府、州政府、直至地方政府在内的多重个人所得(薪金)税。以哥伦比亚特区为例，一个_丁人的联邦个人所得税率是25％，社会保障工资税率是15.3％，州个人所得税率是9.5％，因此，相对于派发等额的工资，雇主提供团体健康保险给雇员带来的税收补贴率达到了近50％。

2.对自由职业者健康保险的税收激励政策

在1986年以前，美国对于自由职业者的商业健康险保费支出没有明确的税收优惠政策，直至《1986年税收改革法案》对自由职业者参加健康保险制定了一条临时性的税收优惠条款.即对于用自己的收入购写商业健康保险的自由职业者，其中25％的保费可以在计征个人所得税时扣除。此后，该免税比例逐年提高，1997年达到40％。
《1997年税收改革法案》决定将此项税收优惠确定为永久性措施，并逐步提高免税比例，最终实现全额免税。1998年和1999年的免税比例是45％和60％.2002年为79％，2003年及此后年度实行100％免税。

3.对个人健康保险的税收激励政策

对于未参加团体健康保险而购写个人健康保险的个人，根据美国法律，当个人购写商业健康保险的保险费支出，连同其他医疗费用(包括参加健康保险后个人需承担的医疗费用部分)相加.当金额超过个人调整的总收入额(Adjusted Gross Income)的

7.5％时，超额部分可以在计征个人所得税时税前扣除。

(二)其他OECD国家对商业健康保险的税收激励政策

首先，在团体健康保险方面，除美国外，至少还有6个0ECD国家(奥地利、比利时、加拿大、丹麦、爱尔兰、西班牙)对雇主提供的团体健康保险给予较强的税收激励，对其中雇主承担的保险费作为成本在税前列支，包括联邦、州政府的收入税以及工资税。在这些国家中，至少有4个网家(奥地利、比利时、加拿大、爱尔兰)和美国一样，同时对雇主提供团体健康保险和个人购写健康保险给予税收激励。
其次，在个人购写商业健康保险方面，除美国外，其他一些OECD国家(澳大利亚、奥地利、比利时、加拿大、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、墨西哥、荷兰、葡萄牙、瑞典等)也对个人购写商业健康保险给予不同程度的税收激励，其中，对购写健康保险的保险费实行税前列支足最为普遍的税收激励方式。不同的是，澳大利亚实行直接补贴政策，即对个人购写健康保险给予30％的保费折扣，相比较而言，政策激励的力度更大。

四、中国商业健康保险的发展现状与政策瓶颈

(一)商业健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要

我周商业健康保险业务属于人身保险(包括寿险、健康险和人身意外伤害险)的一部分。根据中国保险监督管理委员会的数据，我国商业健康保险在2001～2006年间发展较快，其保费收入占人身险保费收入的比重稳步攀升，但近四年来该比重有所下降，目前为7％左右的水平，而从国际经验看，在一个成熟的商业保险市场，健康险业务占人身险的比例一般为30％左右。
从商业健康保险筹资在医疗筹资体系中的地位来看，在过去十年间，我国商业健康保险筹资额在卫生总费用中所占比重虽然有所提高，但仍然很低，目前为3％～4％的水平，不仅远远低于发达国家水平，即使和一些发展中国家相比也还存在较大差距，这表明，商业健康保险分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。以这样的筹资份额考量，还很难判断商业健康保险已经成为我国医疗保障体系的补充渠道，更不要说是主渠道。
此外，从商业健康保险的保费收入占私人卫生支出的比重看，2000年该比重仅为2.31％，近十年来有所上升，2007年为6.22％。这意味着，在我国私人卫生支出中，尚有90％以上的医疗费用风险没有通过商业保险机制来分摊，而是由患者自费承担，按2007年的数据(该年我国私人卫生支出为6175.92亿元)，我国至少有5000亿元以上的商业健康保险市场可供开发。总之，我国商业健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要，尚未在医疗保障体系中扮演其至少应该扮演的补充性角色。

(二)商业健康保险发展面临的政策瓶颈

如上所述，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥的作用不大，其根本原因在于对商业健康保险的定位不明确。从政策和实践层面来看，商业健康保险的发展还面临多重政策瓶颈。

1.经营补充医疗保险面临政策瓶颈

国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额

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4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本”，同时还规定，“超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。在这样的政策规定下，补充医疗保险经营主体的界定事实上是模糊的。目前绝大多数地区社会医疗保险管理部门将补充医疗保险纳人基本医疗保险的管理体系，并以强制性或半强制性的方式推出。在补充医疗保险经办方式上，绝大部分地区由社会保险机构自办自营，部分地区由社会保险机构主办，同时委托商业保险公司经营或提供管理怎么写作。这种做法的直接结果是社会保险机构利用其事实上的强势地位挤占了商业保险的作用空间。

2.拓展团体健康保险市场面临政策瓶颈

对于企业购写商业健康保险，2003年《财政部关于企业为职工购写保险有关财务处理问题的通知》做出了明确的限制性规定：“职工向商业保险公司购写财产保险、人身保险等商业保险，属于个人投资行为，其所需资金一律由职工个人负担，不得由企业报销”，同时规定：“企业按照内部议事规则，经过董事会或者经理(厂长)办公会决议，改革内部分配制度，在实际发放工资和社会保险统筹之外，为职工购写商业保险，作为职工奖励的，所需资金从应付工资中列支；作为职工福利的，所需资金从结余的应付福利费中列支，但不得因此导致应付福利费发生赤字”。在这样的规定下，企业为员工建立团体健康保险将受到限制，团体健康保险市场的发展也因此受到制约。

3.商业健康保险发展所需的激励性政策缺位

我国现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险制定了税收优惠政策。在企业所得税方面，《企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。2009年《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》明确企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5％标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除，超过的部分不予扣除。在个人所得税方面，《个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。但是，在商业健康保险领域，如对于企业购写团体健康险和个人购写商业健康险，尚无税收优惠政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。

五、促进商业健康保险发展的政策建议

(一)提升商业健康保险在医疗保障体系中的作用

1.在制度上明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的定位

“新医改方案”提出建立以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系。在这个过程中，有必要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，即商业健康保险应该作为医疗保障体系建设的重要组成部分，充分发挥专业优势，承担费用补充型和项目增补型保障的角色，主要在以下领域发挥作用：社会医疗保险中患者个人自付费用，包括医药费用的起付线以下自付部分、个人按比

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例自付部分和封顶线以上的自付部分。社会医疗保险基本诊疗目录外的药品、诊疗项目和怎么写作设施。收入补贴和护理津贴。特种疾病保险。社会医疗保险未覆盖的人群。

2.在政策上明确商业保险在经营企业补充医疗保险中的主体地位

企业补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自办或参加的一种补充性的医疗保险，建立企业补充保险可以有多种形式：一是由企业自办，二是由商业保险公司经办，三是由社会医疗保险机构经办。从国际经验看，企业补充医疗保险属于市场范畴，是商业保险应发挥作用的重要领域。当前，为扶持商业健康保险的发展，发挥其应有作用，政府应明晰社会基本医疗保险的边界，在社会基本医疗保险以外的领域，充分发挥市场机制的作用，交由商业健康保险予以解决。具体到企业补充医疗保险，应在还原其市场属性的基础上，在政策上明确商业保险在其经办和管理中的主体地位。

(二)建立和完善商业健康保险税收优惠制度

当前，在加快实现基本医疗保险全民覆盖的同时，有必要建立商业健康保险税收优惠制度，以鼓励企业和个人购写更多的商业健康保险。建议国家财政、税务和保险监管等部门联合制定相关政策，鼓励企业团体购写商业健康保险，且保费支出可以税前列支，在一定额度内列入成本。对于个人购写商业健康保险，其缴纳的保险费可以享受个人所得税优惠，在一定额度内允许税前抵扣，且个人获得的医疗保险金免征个人所得税，通过税收杠杆促进商业健康保险的发展。参考文献：
顾听，商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较，2009，(6).
朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009，(1).
[3]朱俊生，商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨[J].保险研究，2010，(5).
[4]朱铭来，丁继红.健康保险税收优惠政策的国际比较[J].经济社会体制比较，2008，(2).