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1672-3783（2012）10-0036-01
【摘要】目的：观察负压封闭引流（VSD）与外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性骨折并软组缺损。方法：采用VSD加外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性粉碎性骨折98例。结果：骨折及其创面愈合快，感染减少，随访6～12个月，下肢功能恢复佳，仅3例延迟愈合。结论：该手术操作简单，固定可靠，无畸形愈合，疗效满意。
【关键词】VSD 外固定架有限内固定小腿开放性骨折
小腿开放性粉碎骨折在临床多见，其骨折发生率约占全身骨折的13.7%1。创口面积大，骨折粉碎，污染严重，软组织遭受挫灭伤为本症的特点。用什么方法处理最好，一直是创伤骨科的治疗难题。我院自2008年1月～2012年1月采用VSD与外固定架结合有限内固定，治疗胫腓骨开放性粉碎骨折并软组织缺损98例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组98例，男81例，女17例；年龄18～60岁，平均38岁。交通伤88例；重物砸伤6例；坠落伤4例。左侧45例，右侧53例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放骨折AO分类2， Ⅱ开放性骨折63例，Ⅲ 度开放性骨折29例。受伤至手术时间均在8小时之内，平均住院时间为15天。术前准备：1、术前常规检查化验；2、VSD与外固定架的选择。手术方法：彻底清创，复位。外固定架的置入步骤在胫骨一般用5mm的Schanz针。于胫骨内侧进针，进针时以持针夹为进针导向器，循持针夹的齿槽进针，以免进针距过宽或过窄。在进针前做皮肤切口，插入套管，拔出套管针蕊后钻头钻孔。退出钻头，测量骨孔深度和孔周围组织深度，确定Schanz针螺纹段长度，取出钻袖后攻丝，选择合适的Schanz针拧入骨孔，术中尽量选择Schanz针的“安全通路”3。它位于胫骨前内侧。检查骨折复位，拧紧螺钉以紧固定针。根据骨缺损取自体髂骨移植，创面缺损部位用VSD覆盖。术后处理：术后负压吸引，术后抬高患肢，术后第1天用CPM锻炼，常规用运抗生素，脱水消肿，并严密观察患肢足趾活
结 果
共用VSD297个，置入外固定架98个，随访6～12个月，骨折愈合时间为15～20周，缺损部位皮肤愈合良好，下肢功能恢复佳，仅2例延迟愈合。1例骨不愈合，给予植骨、胫骨交髓内钉固定后治愈。10例穿针部位有不同程度的感染，局麻下对钢针部位进行小刀扩大，短程广谱抗生素治疗后痊愈，无1例发生骨髓炎。
讨论
VSD与外固定架治疗严重的开放性骨折是公认的适应症4。
操作顺序为复位→穿针→固定→调整→覆盖VSD。首先复位是至关重要的，尤其是缩短和旋转移位，一定要在穿针前矫正。置入VSD与外固定架时需注意以下几个问题：①选择从肌肉少的地方向进针，避免固定针影响肌肉收缩，妨碍肢体关节活动。②固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大，固定针就尽量远离关节，以免影响关节活动。③固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质，以免固定针松动或滑脱。④针组间距尽量短，根据生物力学测试结果明5，固定针距离骨折线越近，即针组间距越稳定。⑤连接杆尽量靠近肢体，这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短，增强了固定针的钢度，但如连接杆贴进皮肤，容易影响针眼引流。⑥一定要对创面彻底清创后覆盖VSD，能提高肉芽生长速度，早期植皮，缩短住院时间6。
软组织损伤的处理：Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折。一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀，直接缝合创面有很大的危险性，可导致骨筋膜室综合征，若创口污染严重，彻底清创后覆盖VSD。待肉芽生长良好后行植皮治疗或皮瓣治疗。
术后处理：术后要注意观察足部肿胀，足部活动及末梢循环，局部保温，禁烟并及时更换敷料，保护负压引流通畅。应用光谱抗生素静滴，抬高患脂，75%的酒精滴钢针，3次/日；20%甘露醇250ml静脉快速滴注，2次/日；七叶皂苷钠20mg静滴，2次/日；双氢克脲塞25mg，3次/日；5%的碳酸氢钠100ml静滴，2次/日，连续3天。以碱化尿液，防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血，肿胀退后逐渐停用上述药物。
术后当天开始练习肌肉收缩，术后第1天开始用CPM锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定，术后1周或2周后植皮或皮瓣治疗软组织缺损部位。术后术后10～12周可开始扶拐练习行走，术后4～6个月经摄x线片示骨折愈合后祛除外固定。取针时，直径在
参考文献
朱君，余俊文.高尿酸血症和痛风的流行病学及其危险因素的研究进展。现代生物医学进展，2008，8：191—195.
斯坦布恩斯.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗.王怀星，译.济南：山东科学技术出版社，2001：8.
[3] 荣国威，翟桂华，刘沂，等.主编.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，2000：262-263.
[4] 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学.卢世壁译.济南：山东科学技术出版社，2001：1972.
[5] 刘国平.实用骨科外固定学.北京：科学出版社，2000：340.
[6] 侯春林.手足皮肤缺损的皮瓣修复.中华外科杂志，2009，25（2）：67.
【摘要】目的：观察负压封闭引流（VSD）与外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性骨折并软组缺损。方法：采用VSD加外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性粉碎性骨折98例。结果：骨折及其创面愈合快，感染减少，随访6～12个月，下肢功能恢复佳，仅3例延迟愈合。结论：该手术操作简单，固定可靠，无畸形愈合，疗效满意。
【关键词】VSD 外固定架有限内固定小腿开放性骨折
小腿开放性粉碎骨折在临床多见，其骨折发生率约占全身骨折的13.7%1。创口面积大，骨折粉碎，污染严重，软组织遭受挫灭伤为本症的特点。用什么方法处理最好，一直是创伤骨科的治疗难题。我院自2008年1月～2012年1月采用VSD与外固定架结合有限内固定，治疗胫腓骨开放性粉碎骨折并软组织缺损98例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组98例，男81例，女17例；年龄18～60岁，平均38岁。交通伤88例；重物砸伤6例；坠落伤4例。左侧45例，右侧53例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放骨折AO分类2， Ⅱ开放性骨折63例，Ⅲ 度开放性骨折29例。受伤至手术时间均在8小时之内，平均住院时间为15天。术前准备：1、术前常规检查化验；2、VSD与外固定架的选择。手术方法：彻底清创，复位。外固定架的置入步骤在胫骨一般用5mm的Schanz针。于胫骨内侧进针，进针时以持针夹为进针导向器，循持针夹的齿槽进针，以免进针距过宽或过窄。在进针前做皮肤切口，插入套管，拔出套管针蕊后钻头钻孔。退出钻头，测量骨孔深度和孔周围组织深度，确定Schanz针螺纹段长度，取出钻袖后攻丝，选择合适的Schanz针拧入骨孔，术中尽量选择Schanz针的“安全通路”3。它位于胫骨前内侧。检查骨折复位，拧紧螺钉以紧固定针。根据骨缺损取自体髂骨移植，创面缺损部位用VSD覆盖。术后处理：术后负压吸引，术后抬高患肢，术后第1天用CPM锻炼，常规用运抗生素，脱水消肿，并严密观察患肢足趾活
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动及末梢循环，以免发生骨筋膜室综合征，一周后取出VSD，反复使用，待创面肉芽新鲜后二次点状植皮术。结 果
共用VSD297个，置入外固定架98个，随访6～12个月，骨折愈合时间为15～20周，缺损部位皮肤愈合良好，下肢功能恢复佳，仅2例延迟愈合。1例骨不愈合，给予植骨、胫骨交髓内钉固定后治愈。10例穿针部位有不同程度的感染，局麻下对钢针部位进行小刀扩大，短程广谱抗生素治疗后痊愈，无1例发生骨髓炎。
讨论
VSD与外固定架治疗严重的开放性骨折是公认的适应症4。
操作顺序为复位→穿针→固定→调整→覆盖VSD。首先复位是至关重要的，尤其是缩短和旋转移位，一定要在穿针前矫正。置入VSD与外固定架时需注意以下几个问题：①选择从肌肉少的地方向进针，避免固定针影响肌肉收缩，妨碍肢体关节活动。②固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大，固定针就尽量远离关节，以免影响关节活动。③固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质，以免固定针松动或滑脱。④针组间距尽量短，根据生物力学测试结果明5，固定针距离骨折线越近，即针组间距越稳定。⑤连接杆尽量靠近肢体，这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短，增强了固定针的钢度，但如连接杆贴进皮肤，容易影响针眼引流。⑥一定要对创面彻底清创后覆盖VSD，能提高肉芽生长速度，早期植皮，缩短住院时间6。
软组织损伤的处理：Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折。一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀，直接缝合创面有很大的危险性，可导致骨筋膜室综合征，若创口污染严重，彻底清创后覆盖VSD。待肉芽生长良好后行植皮治疗或皮瓣治疗。
术后处理：术后要注意观察足部肿胀，足部活动及末梢循环，局部保温，禁烟并及时更换敷料，保护负压引流通畅。应用光谱抗生素静滴，抬高患脂，75%的酒精滴钢针，3次/日；20%甘露醇250ml静脉快速滴注，2次/日；七叶皂苷钠20mg静滴，2次/日；双氢克脲塞25mg，3次/日；5%的碳酸氢钠100ml静滴，2次/日，连续3天。以碱化尿液，防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血，肿胀退后逐渐停用上述药物。
术后当天开始练习肌肉收缩，术后第1天开始用CPM锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定，术后1周或2周后植皮或皮瓣治疗软组织缺损部位。术后术后10～12周可开始扶拐练习行走，术后4～6个月经摄x线片示骨折愈合后祛除外固定。取针时，直径在
4.5mm以下的固定针取后可继续行走锻炼。
VSD与骨外固定架结合有限固定治疗的优越性：创伤小，不破坏骨折端的供血，不干扰骨折端的软组织；能够提供稳固而有弹性的固定，按骨折的形态，通过外固定可以对骨折端进行加压，中和或固定性撑开；便于处理创口又不干扰骨折的复位和固定；VSD减少创面感染，能加快二次植皮手术或皮瓣手术的病程，螺丝钉有限内固定，可保持骨折断端的稳定。早期活动关节，促进肿胀消退，避免挂接粘连或僵硬。参考文献
朱君，余俊文.高尿酸血症和痛风的流行病学及其危险因素的研究进展。现代生物医学进展，2008，8：191—195.
斯坦布恩斯.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗.王怀星，译.济南：山东科学技术出版社，2001：8.
[3] 荣国威，翟桂华，刘沂，等.主编.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，2000：262-263.
[4] 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学.卢世壁译.济南：山东科学技术出版社，2001：1972.
[5] 刘国平.实用骨科外固定学.北京：科学出版社，2000：340.
[6] 侯春林.手足皮肤缺损的皮瓣修复.中华外科杂志，2009，25（2）：67.