李斯文教授循经论治肿瘤化疗后口腔溃疡经验

云南省名中医李斯文教授从事中医、中西医结合临床医疗、教学、科研工作30余年，擅长应用中医、中西医结合方法诊治肺癌、胃癌、肠癌、肝癌、乳腺癌，鼻咽

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癌等肿瘤疾病。在临床工作中诊治肿瘤化疗后的口腔溃疡患者较多，导师李斯文教授结合中医病因病机和现代医学的观点以循经论治为依据，立足于足少阴肾经的循行、主治及涌泉穴的重要地位，自拟内服汤剂配合贴敷涌泉穴治疗化疗后口腔溃疡，应用于临床时收效显著。余有幸受李老师教导，侍诊左右，收益良多。现将吾师循经论治肿瘤化疗后口腔溃疡的经验总结如下，以飨同道。

1 肿瘤化疗后口腔溃疡临床表现及病理机制

化疗后口腔溃疡是癌症患者在接受化疗过程中极易出现的一种并发症，其发生率为50％～80％，给患者造成身心痛苦，使患者对治疗失去信心。口腔溃疡临床表现主要为局部疼痛，黏膜红斑、糜烂、溃疡，声音改变或疼痛造成的进食困难、颌下及颈部淋巴结肿大、极少数可出现发热、乏力等全身症状，发生部位多在口唇黏膜与左、右颊黏膜。其症状通常在治疗开始后5~7天发生，历经起始、高峰和持续三个阶段。目前认为化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的组织细胞产生毒性作用，并且首先损伤生长活跃的细胞，人体口腔黏膜细胞代谢旺盛，所以先被损伤导致口腔溃疡。具体而言是阻断核糖核酸及维生素的形成和利用，影响细胞蛋白质的合成，破坏口腔黏膜上皮细胞的生长，导致黏膜萎缩，胶原断裂、脆性增加，继而发生炎症、溃疡［1］。化疗药物的细胞毒性加重癌症患者细胞和体液免疫功能缺陷，易导致口腔的生理屏障受损，使原有的致病菌通过创面引起局部或全身的感染；化疗后骨髓功能受抑制，中性粒细胞减少，加之饮水进食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖、口腔自洁作用减弱从而破坏口腔内环境，同时出现唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔黏膜病变，且癌症患者细胞和体液免疫功能缺陷，所以口腔溃疡不易愈合，影响患者生活质量。

2 中医病因病机及治法方药

《圣济总录》曰：“口疮者，由心脾有热气冲上焦，熏发口舌，而为口疮。”指出了口疮与心脾二脏的关系，化疗性口腔溃疡亦属于中医“口疮”范围［2］。导师认为口疮主要是由于脾胃积热、心火上炎再加之化疗伤阴所致，所谓“火气内盛，发为口糜”，多以养阴清热泻火为治。导师自拟内服方如下：生地30g，玄参30g，沙参30g，条参20g，银花20g，连翘15g，竹叶10g，灯芯10g，白术20g，苍术20g，山药20g，炒扁豆20g，栀子15g，炒枳实10g。方中重用生地养肾阴以固其根本，滋肾水以救其内燥，启肾水上朝于口鼻，是为君药。玄参凉血泻火而解毒；沙参清肺养阴，益胃生津以补肺胃之阴，兼清肺胃之热，寓清于养；条参益气养阴共为臣药。银花、连翘清热解毒，消肿止痛；竹叶、灯芯清泻心火；白术、苍术、山药、扁豆益气健脾，开胃纳谷；栀子归心、肺、胃、三焦经，善清心、肺、胃之火，同为佐药。枳实炒用取其行气之功，通调腑气。全方配伍共奏清热养阴，消肿止痛之效。外用方如下：地骨皮5g，银柴胡5g，五味子5g，蜂蜜5g。上4味调敷于涌泉，合内服药共启清热养阴，消肿止痛之用。
方中地骨皮、银柴胡性味甘、寒，归肺、胃、肾经。凉血退蒸，清泻上炎之虚热。五味子酸甘微温，归肺、心、肾经，善益气生津，将上焦心肺之火引归下焦肾原。蜂蜜性甘平，长于补中、止痛、解毒。涌泉穴为足少阴经之井穴，主清热止痛，凉血醒窍。

3 循经论治

仲景《伤寒论》以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位，经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病症，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病症之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病症之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平；或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络［3］。口疮主要是由于脾胃积热、心火上炎所致，所谓“火气内盛，发为口糜”。《灵枢》有“病在上者下取之，病在头者取之足”之说，而涌泉穴为足少阴肾经的井穴，肾为先天之本，水火之腔，外敷该穴可以起到引火归原的作用，外贴穴位，药物经皮肤吸收，通过对俞穴刺激配合口服汤药而发挥整体调节作用。

4 足少阴肾经及涌泉穴

《灵枢?脉度》说：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”将脉按大小、深浅的差异分别称为“经脉”、“络脉”和“孙脉”。人体经脉主要包括：十二经脉、十二经别、奇经八脉、十五络脉、十二经筋、十二皮部等。属于经脉方面的，以十二经脉为主，属于络脉方面的，以十五络脉为主。经脉纵横交贯，遍布全身，将人体内外、脏腑、肢节联成为一个有机的整体。足少阴肾经循行部位在《灵枢?经脉》有详细记载：“肾足少阴之脉，起于小指之下…其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”足少阴肾经起于足小趾之下，直行的主干脉，从肾向上通过肝和横膈，进入肺中，沿着喉咙，挟于舌根部。《灵枢?经别》对足少阴经别亦有记载：“足少阴之正，至腘中…直者系舌本，复出于项，合于太阳。”足少阴经别在腘窝部分出后，其直行的继续上行，联系于舌根，再出来到项部，仍会合足太阳经别。足少阴肾经本经及经别均循行过口咽部位。足少阴肾经本经主治“肾”方面所生病症，口热、舌干燥、咽部发肿；涌泉穴亦主治口咽喉痛。

5 病案举隅

虽足少阴肾经及涌泉穴之主治均未提及治疗脾胃积热或心火上炎所致的“口疮”，吾师在循经论治理论指导下独辟蹊径—循足少阴肾经之循行，合涌泉穴泄热之功用。在临床每遇此类患者便采用内服清热泻火汤药配合滋阴清热之品贴敷涌泉穴以增强滋阴清热，解毒止痛之功。
丁某，男，38岁，鼻咽癌放化疗后。鼻塞1年，2010年12月在云南省肿瘤医院确诊为鼻咽癌。病理检查示：高分化鳞状细胞癌。在云南省肿瘤医院放疗科行放疗22次。于2011年2月在肿瘤医院化疗中心化疗PF方案化疗1疗程，2011年3月7日化疗结束。现感口腔中多个溃疡，疼痛，影响食物下咽，神疲乏力，纳差，睡眠尚可，大便干结，小便黄，舌暗红少苔乏津，脉细数。诊断：鼻咽癌放化疗后口腔溃疡。中医辨证：阴虚毒热，热毒内蕴。治法：滋阴清热，解毒止痛。处方：（1）内服方：银花20g，连翘15g，炒枳实10g，炒栀子15g，生地30g，玄参30g，沙参30g，条参20g，白术20g，苍术20g，山药20g，炒扁豆20g，竹叶10g，灯芯10g，炒鸡内金12g，炙甘草6g，7剂，水煎服日1剂。（2）外治方：地骨皮5g，五味子5g，银柴胡5g，7剂，蜂蜜调外敷涌泉穴。
按：鼻咽癌主要病机为肺热痰火所致，治疗以清消为主。本案例患者丁某口腔溃疡，病性属本虚标实，阴虚为本，内热为标。病变部位在口，乃脾胃之外窍。多次放疗耗伤气阴，故神疲乏力；脾胃积热，运化失常，加之日久化火，上炎于口，故见纳差，口腔溃疡；大肠与脾胃相表里，积热下移大肠，故大便干结；舌暗红少苔乏津，脉细数，为阴虚内热之征象。口服内服方配合外用方贴敷涌泉穴清热养阴，消肿止痛，治疗1周后口腔溃疡明显好转，效不更方，再服7剂后基本痊愈，阴虚余症（神疲乏力，纳差，大便干结，小便黄等）亦有明显改善。
6 结语
本法除可用在肿瘤化疗后口腔溃疡的治疗中，肿瘤放化疗后阴伤所致的口腔内皮肤黏膜损伤亦适用。放射线是火热阳毒，伤阴耗气，灼伤津液，损伤脾胃运化，影响气血生化之源。阴伤则火旺，虚火灼肺，肺合皮毛，故放疗也极易导致口腔内皮肤黏膜的损伤。以鼻咽癌为例，放疗是目前治疗鼻咽癌的首选方法，放射性口腔炎是放疗过程中常见的并发症，是鼻咽癌根治放疗术的后遗症之一，严重影响着患者的生存质量，且目前尚无特效的防治方法。此种内服清热泻火汤药配合滋清热之品贴敷涌泉穴滋阴清热，解毒止痛之法谨守病机，不失为一种疗效较为确切的治疗方法。因此，可谨守病机而不拘症候，盖以症状为表象，病机为实质故也。头颈部肿瘤，如鼻咽癌、舌癌、喉癌、脑胶质瘤、食道癌放疗后口腔内皮肤黏膜的损伤也适宜此法。全身各处肿瘤转移至脑，脑局部放疗及小细胞肺癌的预防性全脑放疗后的口腔内皮肤黏膜损伤，广言之不论化疗或是放疗，唯放射性口腔炎、口腔溃疡、口腔内皮肤损伤之症且患者有阴伤之症者皆可采用此法。综上所述，吾辈在临床实践中，可举一反三，将此法扩大其运用范围，将此法应用在多种肿瘤放化疗后阴伤所致的口腔内皮肤黏膜损伤。
参考文献：
［1］卢秀霞.癌症化疗引起口腔黏膜炎的相关因素分析及护理对策［J］.临床护理杂志，2008，7（4）：2~3.
［2］张 洁.中医药治疗放化疗后口腔溃疡研究［J］.亚太传统医药展，2008，4（8）：81~82.
［3］梅国强.论扩大《伤寒论》方临床运用途径［J］.湖北中医学院学报，1999，1（4）：42.