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【摘要】 目的：探讨PICC置管主要并发症原因分析及护理措施。方法：对本科2010年5月-2011年12月收治的189例PICC置管患者的临床资料进行回顾分析。结果：PICC相关并发症与静脉选择穿刺部位、操作熟练程度及封管和疾病的因素有关。护理得当有利于防止并发症的发生。结论：全面地评估患者的病情，熟练掌握穿刺技术和送管技巧。正确的置管后护理，可以降低并发症的发生。
【关键词】 PICC； 并发症； 护理措施
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.201
1 临床资料
189例患者中乳腺癌92例，胃癌36例，直肠癌61例，导管留置时间最长165 d，短者7 d。均采用规格为4F三向瓣膜式PICC(美国巴德)，操作者均为PICC小组成员，考试取得证书，操作标准均参照美国静脉输液协会有关PICC操作规则。静脉穿刺部位：贵要静脉103例，正中静脉67例，头静脉19例，穿刺的位置右侧110例，左侧79例，有185例在肘窝下方，4例在肘窝处。其中，25例发生机械性静脉炎，10例发生相关导管感染，4例出现导管堵塞，2例形成血栓。
2 相关并发症依据下述标准
《护理学基础》中静脉炎判断标准[3]：一般发生现在置管后1~7 d，1例在14 d。导管相关感染表现为：穿刺点处红肿及脓性分泌物，细菌培养为细菌感染。导管堵塞：输液减慢或液体不滴或无法充管，抽无回血。血栓形成：肢体肿胀疼痛，B超检查静脉血栓形成。
3 原因分析
3.1 机械性静脉炎 在本组25例患者中，两次以上送管为17例，反复穿刺为10例；其中贵要静脉13例，头静脉7例，正中静脉5例。贵要静脉、正中静脉、头静脉，三条主要穿刺血管中以贵要静脉最粗，头静脉在臂部上升段还有狭窄[4]。最容易引起置管困难，导致无菌机械性静脉炎。反复穿刺导管置入引起血管内膜损伤，特别是血管相对细，多次穿刺和送管，加之置管穿刺部位的影响多在肘窝下，患者手臂屈伸会带动导管，在血管内摩擦，刺激血管内膜损伤血管壁易发生静脉炎[5]。
3.2 相关导管感染 PICC是一项介入性的操作，为细菌的侵入提供了门户[6]。在10例相关的导管感染中，有3例发生在院中，有7例发生在居家护理中，表现为穿刺点的渗液，渗出体多为无色或，有1例患者出现穿刺点红、肿、有脓性分泌物，但无全身症状。3例患者表现为直径3 m以下的皮肤湿疹，伴有皮肤瘙痒。患者化疗休养期间大部分在农村，居住条件差，缺乏护理知识，特别是夏天温度高，使用的透明敷料湿气蒸发不足，局部容易受潮，当有渗出液时未能及时来院处理，使细菌生长。对感染患者及时更换敷料，加强换药，应用无菌纱布覆盖，6例患者经换药处理后3 d渗出液消失，3例经换药处理后仍有小量渗出，局部应用地塞米松涂擦5 d后均治愈。1例患者常规消毒，穿刺点反复用酒精湿敷，7 d后穿刺点分泌物减少，红肿消退。
3.3 堵管 导管堵塞是PICC的并发症。液体经中心静脉的重力滴速一般应达80滴/min。在本组4例患者中1例是由药物因素引起的，患者输入了脂肪乳剂，未能及时冲管，导致导管堵塞，是药物沉积造成非血栓性堵塞。2例患者是乳腺癌，患肢活动受限，置管侧肢体大幅度旋转压力过大是导管回血，未能及时处理，1例是搬重物引起。3例患者用10 U/ml肝素盐水反复冲管，1例遵医嘱应用尿激酶冲管，4例患者经处理后导管通畅。
3.4 血栓形成 血流缓慢、静脉血管壁结构的改变和血液成分的变化是血栓形成的因素[7]。恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，研究表明，肿瘤患者可诱发血小板凝集，加之化疗引起的恶心呕吐不思饮食导致脱水，使患者血液浓缩血流缓慢[8]。在本组两例血栓患者导管直入均为乳腺术后的患者静脉的选择单一，本院尚未开展赛丁格尔技术，贵要静脉及正中静脉血管条件差，有头静脉置管，且反复穿刺导致血管内膜损伤，出现血栓。
4 护理措施
4.1 强化管理，健全患者资料 PICC小组有责任心强置管经验丰富的护士组成组织患者的知识培训，对置管患者建立档案，记录置管及维护的全过程。并观察患者的全身和局部情况，对置管期间回家休息的患者及时电话随访，询问患者置管肢体有无不适，敷料是否干燥穿刺点有无肿胀渗液，贴膜有无卷起等。
4.2 规范置管操作流程，提高技术技能 借鉴执行美国静脉输液护理协会，制定的2006版《输液治疗护理实践标准》制定规范的PICC流程，严格无菌操作技术，正确选择血管。首选贵要静脉其次正中静脉再次头静脉，熟悉掌握肢体血管解剖部位，送管过程一定要轻，置管过程中导管进入困难时可以少退回导管轻微的调整导管，解决静脉瓣引起的走管困难。同时抽取生理盐水边送边冲导管，既保护了血管又有利于是导管头部漂浮减少对血管内膜的损伤。加强对住院患者和出院患者相关知识的教育，告知相关的注意事项，如置管侧不可高举和搬持重物，不可过度伸屈，教会正确的肢体活动方式。
4.3 加强对置管肢体的观察 注意观察穿刺点有无渗出红肿及分泌物，置管肢体有无肿胀疼，痛敷料有无卷起，外露的导管有无回缩、延长、弯曲，发现异常及时处理。鼓励患者多做握拳运动，并置管肢体热敷，以促进血液循环。
4.4 根据病情及输液情况选择封管液 置管后形成局部血液循环障碍，血液粘稠度增高[9]，加之肿瘤细胞可以诱发血小板的凝集，回家休息期间每周先用20 ml生理盐水脉压式冲管再用10 u/ml的肝素冲管。治疗期间注意观察液体的滴速。对长期输注高营养、化疗药物及高渗性药物输入前用20 ml生理盐水脉压式冲管，输液过程中每4 h冲管1次，输液结束用10 μ/ml肝素脉压式冲管，从而保护了导管内高凝状态即使有回血也能肝素化，故有效避免了血栓性的堵塞。
5 小结
PICC相关并发症与静脉选择穿刺部位、操作熟练程度及封管和疾病的因素有关，为减少PICC相关并发症的发生，要全面估计患者因素，选择合理的静脉，熟练掌握穿刺技术、置管后规范化的维护，有利的防止并发症的发生。
参考文献
王秀华，王丽娟.三向瓣膜式外周中心静脉导管的置管及护理[J].中国实用护理杂志，2003，19(3)：245-247.
Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7(44)：39-46.
[3] 殷磊，于艳秋.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1999-256.
[4] 余哲.解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998:8.
[5] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及相关因素分析[J].中国护理杂志，2008，43(2)
[6] 徐晓东，钱慧军，颜霞，等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士，2007，5(4):1-4.
[7] 中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南[J].中国实用外科杂志，2009，29(10):793-797.
[8] 金莉，刘鲁明.血液高凝状态、血小板与恶性肿瘤及其转移的关系[J].实用肿瘤杂志，2003，18(5)：559-560.
[9] 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展[J].中华护理杂志，2002，37(3)：219-221.
(收稿日期：2012-06-11) (本文编辑：郎威)
【关键词】 PICC； 并发症； 护理措施
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.201
2.28.031
外周中心静脉置管(PICC)现已广泛应用于临床。其操作简单，留置时间长，特别适用于恶性肿瘤患者，不仅可减轻被反复穿刺的痛苦，更主要的是避免了化疗药物对外周静脉的破坏和和局部组织的刺激，确保了化疗能够顺利开展。本科2010年5月-2011年12月对189例患有乳腺肿瘤、胃癌、直肠癌患者进行了PICC置管并对其主要并发症进行了总结分析，对护理实践回顾如下。1 临床资料
189例患者中乳腺癌92例，胃癌36例，直肠癌61例，导管留置时间最长165 d，短者7 d。均采用规格为4F三向瓣膜式PICC(美国巴德)，操作者均为PICC小组成员，考试取得证书，操作标准均参照美国静脉输液协会有关PICC操作规则。静脉穿刺部位：贵要静脉103例，正中静脉67例，头静脉19例，穿刺的位置右侧110例，左侧79例，有185例在肘窝下方，4例在肘窝处。其中，25例发生机械性静脉炎，10例发生相关导管感染，4例出现导管堵塞，2例形成血栓。
2 相关并发症依据下述标准
《护理学基础》中静脉炎判断标准[3]：一般发生现在置管后1~7 d，1例在14 d。导管相关感染表现为：穿刺点处红肿及脓性分泌物，细菌培养为细菌感染。导管堵塞：输液减慢或液体不滴或无法充管，抽无回血。血栓形成：肢体肿胀疼痛，B超检查静脉血栓形成。
3 原因分析
3.1 机械性静脉炎 在本组25例患者中，两次以上送管为17例，反复穿刺为10例；其中贵要静脉13例，头静脉7例，正中静脉5例。贵要静脉、正中静脉、头静脉，三条主要穿刺血管中以贵要静脉最粗，头静脉在臂部上升段还有狭窄[4]。最容易引起置管困难，导致无菌机械性静脉炎。反复穿刺导管置入引起血管内膜损伤，特别是血管相对细，多次穿刺和送管，加之置管穿刺部位的影响多在肘窝下，患者手臂屈伸会带动导管，在血管内摩擦，刺激血管内膜损伤血管壁易发生静脉炎[5]。
3.2 相关导管感染 PICC是一项介入性的操作，为细菌的侵入提供了门户[6]。在10例相关的导管感染中，有3例发生在院中，有7例发生在居家护理中，表现为穿刺点的渗液，渗出体多为无色或，有1例患者出现穿刺点红、肿、有脓性分泌物，但无全身症状。3例患者表现为直径3 m以下的皮肤湿疹，伴有皮肤瘙痒。患者化疗休养期间大部分在农村，居住条件差，缺乏护理知识，特别是夏天温度高，使用的透明敷料湿气蒸发不足，局部容易受潮，当有渗出液时未能及时来院处理，使细菌生长。对感染患者及时更换敷料，加强换药，应用无菌纱布覆盖，6例患者经换药处理后3 d渗出液消失，3例经换药处理后仍有小量渗出，局部应用地塞米松涂擦5 d后均治愈。1例患者常规消毒，穿刺点反复用酒精湿敷，7 d后穿刺点分泌物减少，红肿消退。
3.3 堵管 导管堵塞是PICC的并发症。液体经中心静脉的重力滴速一般应达80滴/min。在本组4例患者中1例是由药物因素引起的，患者输入了脂肪乳剂，未能及时冲管，导致导管堵塞，是药物沉积造成非血栓性堵塞。2例患者是乳腺癌，患肢活动受限，置管侧肢体大幅度旋转压力过大是导管回血，未能及时处理，1例是搬重物引起。3例患者用10 U/ml肝素盐水反复冲管，1例遵医嘱应用尿激酶冲管，4例患者经处理后导管通畅。
3.4 血栓形成 血流缓慢、静脉血管壁结构的改变和血液成分的变化是血栓形成的因素[7]。恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，研究表明，肿瘤患者可诱发血小板凝集，加之化疗引起的恶心呕吐不思饮食导致脱水，使患者血液浓缩血流缓慢[8]。在本组两例血栓患者导管直入均为乳腺术后的患者静脉的选择单一，本院尚未开展赛丁格尔技术，贵要静脉及正中静脉血管条件差，有头静脉置管，且反复穿刺导致血管内膜损伤，出现血栓。
4 护理措施
4.1 强化管理，健全患者资料 PICC小组有责任心强置管经验丰富的护士组成组织患者的知识培训，对置管患者建立档案，记录置管及维护的全过程。并观察患者的全身和局部情况，对置管期间回家休息的患者及时电话随访，询问患者置管肢体有无不适，敷料是否干燥穿刺点有无肿胀渗液，贴膜有无卷起等。
4.2 规范置管操作流程，提高技术技能 借鉴执行美国静脉输液护理协会，制定的2006版《输液治疗护理实践标准》制定规范的PICC流程，严格无菌操作技术，正确选择血管。首选贵要静脉其次正中静脉再次头静脉，熟悉掌握肢体血管解剖部位，送管过程一定要轻，置管过程中导管进入困难时可以少退回导管轻微的调整导管，解决静脉瓣引起的走管困难。同时抽取生理盐水边送边冲导管，既保护了血管又有利于是导管头部漂浮减少对血管内膜的损伤。加强对住院患者和出院患者相关知识的教育，告知相关的注意事项，如置管侧不可高举和搬持重物，不可过度伸屈，教会正确的肢体活动方式。
4.3 加强对置管肢体的观察 注意观察穿刺点有无渗出红肿及分泌物，置管肢体有无肿胀疼，痛敷料有无卷起，外露的导管有无回缩、延长、弯曲，发现异常及时处理。鼓励患者多做握拳运动，并置管肢体热敷，以促进血液循环。
4.4 根据病情及输液情况选择封管液 置管后形成局部血液循环障碍，血液粘稠度增高[9]，加之肿瘤细胞可以诱发血小板的凝集，回家休息期间每周先用20 ml生理盐水脉压式冲管再用10 u/ml的肝素冲管。治疗期间注意观察液体的滴速。对长期输注高营养、化疗药物及高渗性药物输入前用20 ml生理盐水脉压式冲管，输液过程中每4 h冲管1次，输液结束用10 μ/ml肝素脉压式冲管，从而保护了导管内高凝状态即使有回血也能肝素化，故有效避免了血栓性的堵塞。
5 小结
PICC相关并发症与静脉选择穿刺部位、操作熟练程度及封管和疾病的因素有关，为减少PICC相关并发症的发生，要全面估计患者因素，选择合理的静脉，熟练掌握穿刺技术、置管后规范化的维护，有利的防止并发症的发生。
参考文献
王秀华，王丽娟.三向瓣膜式外周中心静脉导管的置管及护理[J].中国实用护理杂志，2003，19(3)：245-247.
Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7(44)：39-46.
[3] 殷磊，于艳秋.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1999-256.
[4] 余哲.解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998:8.
[5] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及相关因素分析[J].中国护理杂志，2008，43(2)
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：134-135.[6] 徐晓东，钱慧军，颜霞，等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士，2007，5(4):1-4.
[7] 中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南[J].中国实用外科杂志，2009，29(10):793-797.
[8] 金莉，刘鲁明.血液高凝状态、血小板与恶性肿瘤及其转移的关系[J].实用肿瘤杂志，2003，18(5)：559-560.
[9] 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展[J].中华护理杂志，2002，37(3)：219-221.
(收稿日期：2012-06-11) (本文编辑：郎威)