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1672-3783（2012）12-0322-01
硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生的麻痹。目前硬膜外麻醉操作技术还不规范，并发症时有发生。我将自己在操作中的一些体会总结如下：
2、皮丘打好后，用勺状穿刺针头穿刺。穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；用破皮针破皮，然后用硬膜外穿刺针，垂直进去，抵到椎板，退0.1mm，把针向上斜，探到间隙。慢慢进针，遇到有韧性阻力（黄韧带），拔出针芯，接一个玻璃注射器里面抽约2ml左右的生理盐水，里面有一个气泡；右手虎口卡住针栓。右手用力，左手作阻力手，慢慢进。②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2‐3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气（或生理盐水）的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时右手有“脱空感”，即表示进了硬膜外腔。先用空玻璃注射器回抽一下，再用生理盐水2ml，带个气泡试验一下，松不松。利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。
5、确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。常用麻醉药有2%利多卡因（又称赛罗卡因）或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。
6、如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。将勺状针头的斜面向上（或向下，按手术要求而定），输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。
7、拔出硬膜外导管，留下所需置管深度，固定的时候用一个纱布，叠好，折叠成条状，然后用敷贴，贴好胶布，慢慢的将病人放平。
8、手术结束，病人可回病房，但要考虑最后一次给局麻药的时间及可能引起的血压下降，及时处理。
2、药物的使用要
5、拔管困难和导管折断时有发生，除和导管质量有些关系外，和置管顺利、体位改变也可能有关。可改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。
总之，严格规范操作规程，掌握技巧，慎重用药，是麻醉过程最重要的的环节。
硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生的麻痹。目前硬膜外麻醉操作技术还不规范，并发症时有发生。我将自己在操作中的一些体会总结如下：
一、麻醉前的准备
1、注意室内温度，使病人保暖，病人侧卧位，头部垫枕头，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。2、穿刺前要在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，定好位，摸好间隙、穿刺点，稍留个痕迹。
3、消毒的范围要比较大，不留皮岛。铺巾的时候要注意不要离穿刺点太近，贴紧皮肤。
二、麻醉操作过程
1、先作局部麻醉，麻醉注射器抽取5ml1%的利多卡因，打皮丘。皮丘要打的好，一般成桔子皮样；进针不宜太深。2、皮丘打好后，用勺状穿刺针头穿刺。穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；用破皮针破皮，然后用硬膜外穿刺针，垂直进去，抵到椎板，退0.1mm，把针向上斜，探到间隙。慢慢进针，遇到有韧性阻力（黄韧带），拔出针芯，接一个玻璃注射器里面抽约2ml左右的生理盐水，里面有一个气泡；右手虎口卡住针栓。右手用力，左手作阻力手，慢慢进。②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2‐3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气（或生理盐水）的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时右手有“脱空感”，即表示进了硬膜外腔。先用空玻璃注射器回抽一下，再用生理盐水2ml，带个气泡试验一下，松不松。利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。
5、确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。常用麻醉药有2%利多卡因（又称赛罗卡因）或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。
6、如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。将勺状针头的斜面向上（或向下，按手术要求而定），输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。
7、拔出硬膜外导管，留下所需置管深度，固定的时候用一个纱布，叠好，折叠成条状，然后用敷贴，贴好胶布，慢慢的将病人放平。
8、手术结束，病人可回病房，但要考虑最后一次给局麻药的时间及可能引起的血压下降，及时处理。
三、麻醉操作中关键问题及处理方法
1、间隙的选择要准确。
熟悉各种外科手术的手术切口涉及范围，如阑尾切除术，开口在麦氏点，其神经支配为T11，穿刺点的选择就应该是T12-L1，向头置管，置3～5cm，，那么给药的点就在T11。但因为阑尾炎切除术涉及到一个牵拉反应，而要完全的抑制掉这种反应那麻醉平面要到T2左右。T11-12的穿刺，效果比T12-L1的牵拉发生率要少一些。象腹股沟斜疝，就要看疝的轻重程度来定间隙了，如果是普通的，那么开口在腹股沟，是T12支配的，穿刺点选择L1-2就可以了。如果是嵌顿了的，而且嵌顿的时间比较长，就要考虑是不是会有肠坏死，要不要切肠子，那平面就要高一些，最少也要到T8左右才行。如果是下肢骨折的话，一般的手术都是从前面或者是侧面进的，麻醉平面上达T12就足够了，下面也不需要太低，S1足够了。这样穿刺点的选择面非常的广，L1-2向下置管可以，L2-3向头置管可以，L3-4向头置管也可以。L3-4以下很少有向下置管的。麻醉平面过高的话会比较麻烦，过低的话会很难做手术，不如全麻更好一些。2、药物的使用要
源于：大学毕业论文www.udooo.com
适当。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，不管用药途径如何，短时内这个总量绝对不能超过。辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。试验量、首次量最好用利多卡因，尤其是试验量一定要用利多卡因。少用氟哌啶和。看手术对肌松的要求选择浓度。下肢骨折，尤其是胫腓骨的不涉及肌肉，只要镇痛就够了，可以用稍低一些浓度的，手术时间比较长的话选择利布合剂。如果是肌松不够可以考虑把平面提高加大药物浓度。如果还达不到效果，就直接改全身麻醉。4、常见并发症细处理
术前应重视病史询问，加强检查，严格掌握硬膜外麻醉的适应证。腹腔内压力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易损伤出血形成血肿。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。硬膜外穿刺出血量多成滴应放弃穿刺。如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。胆心反射造成的心动过缓较多见，为安全起见多采用全麻。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。5、拔管困难和导管折断时有发生，除和导管质量有些关系外，和置管顺利、体位改变也可能有关。可改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。
总之，严格规范操作规程，掌握技巧，慎重用药，是麻醉过程最重要的的环节。