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【摘要】安徽淮北矿业（集团）有限责任公司是以煤炭生产经营为主，集电力、化工为一体的特大型企业集团。在1997年元月就实施了城镇职工医疗保险制度改革，至今仍是内部封闭运行，现有参保职工15.2万人。虽然淮矿集团在医疗保险改革中取得了一定成绩，全员参保解决了看得起病的基本问题，但是在看病贵（医药费用高）和看好病（医疗资源分布不均）等关键和根本问题上与参保职工的期望还有一定的差距。
关键词：煤炭企业医疗保险；问题探讨
1、 医疗费发生额越少，个人负担比例越高，发生越多，个人负担的绝对额越大。医疗费发生额在5000元以下的，人均自付约35%（文件规定自付20%）；医疗费发生额在5001-10000元的，人均自付约25%；医疗费发生额在10001-15000元以下的，人均自付约15%；医疗费发生额15001-35000元以下的，人均自付约10%；35001-150000元，人均自付约20%。主要原因：一是进入大额救助金支付段自付比例不再递减；二是高额医疗费中超基本医疗保险标准的费用比重较大，如人工器官、体内置放材料等。医疗费发生额少，即使自付比例高一些，也不会对基本生活造成太大的影响，而医疗费发生额大，如不减低其自付比例，则必将严重影响其基本生活。
2、 部分患重病职工个人负担比较重。一是尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，全年集团公司有200人左右，约占参保人数的千分之一。他们年人均费用在7-8万元，个人负担额在1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成此类人的家庭一贫如洗。对这类人目前采取医疗补充的方法进行救助，救助后个人负担额平均在5000元左右。二是癌症患者1200人左右，约占参保职工的千分之八。由于这部分人病情和治疗方式不同，费用差别高低悬殊，有的年个人负担较少，有的年个人负担数万元。这部分人群较大，其统筹负担约占整个统筹基金支出的30%。医疗费支出特点是：手术及放化疗期间较高，其他期间费用相对较低，但也有少数患者乱投医，使用了大量超出医保范围的“偏方”，加重了个人负担。三是部分更换人工器官或放置体内人工材料的患者自付费用较高。如放置心脏血管支架，6万元的费用需自付2万元左右。这些患者一次性治疗后，后续治疗大部分不需很高的费用，因此一般不会造成贫困。
对以上问题，集团公司的对策是堵漏洞、治末段：
针对问题一，集团公司专门下发文件，严厉打击医院、医生吃回扣、拿红包现象。并成立了以纪委、审计、财务、社保、工会等部门组成的督查组，不定期的对各家医院及药材供应站进行检查，遏制了不良现象。对药材采购方面，时常进行市场调研，责成各家医院提前报计划，全公司内部医院统一调配药品。针对个别急需药品允许采购。大宗药品采购实行竞标采购，并由药材供应站牵头，纪委、审计、财务、法律顾问办及淮北矿工总院（集团公司最大一家医院）等有关部门参与监督采购、这样医药下降了许多。也把那些保健品、补品等拦在了门外。
对于药品出厂定价，集团公司（属省级直管）向省级劳动和社会保障等主管部门积极汇报。
对于问题二，做出了如下改革，成立了以淮北矿工总医院为母医院的淮北矿工医疗集团，让原先隶属各家煤矿的职工医院划归医疗集团管理。使各家煤矿不在既管医疗保险经办机构，又管自己的职工医院，不在自相矛盾，难以平衡。同时引入竞争机制，扩大定点医院范围，把皖北总院、中煤矿山建设公司职工总医院作为定点医院。
集团公司又与各家医院
（1）CT、MRI检查阳性率≧60%；
（2）500毫安X光阳性率≧50%。
针对住院费用居高不下，实行了单病种定额结算。因病种分布有其自身的特点，每种病均有一定的发病率，有的病种定额有结余，有的病种定额超标，不可能均为轻病种或重病种，因此按人均统筹费用定额结算有一定的合理性。此种结算方法的关键在于费用定额应现医院的医疗水平相适应，集团公司根据医院级别不同，建立不同的定额标准。定额结算优点是：操作方便、易于执行，实行人均统筹费用定额制度，可促使定点医院形成自我节约医疗费用的良性运行机制，增强医院的自控力度；鼓励医疗怎么写作机构提高工作效率，并降低定额内怎么写作成本；减少经办机构审核工作量，降低管理成本。其弊端在于：由于支付费用总额与医院提供的怎么写作人数成正比，随出院人次增加而增长，无法进行绝对控制，容易刺激医院进行分解住院；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要医疗怎么写作，推诿重症病人。对予超支部份不予支付。年底视医保基金节余情况，再做处理。对予全年未超支医院给予部分补贴（仅限集团公司内部医院）。对予病种复杂，医疗费用巨大，下属医保经办机构难以审核的费用，由集团公司医保中心组织专家集中审核。尽管有些不如意的地方，总体起到了很好效果。与去年同期医疗费用相比下降了许多。
参考文献：
姜吉信，王竹汀。医疗费用不合理增长为何难以遏制[J]。中国社会保障，2005，（10）
陈德贤，参保职工缘何个人负担重[J]。中国社会保障，2002，（1）
[3]顾昕，全民皆保时代：医保角色谋变[J]。中国社会保障，2012，（9）
作者简介：刘銮发，男，（ 1978、5） 安徽灵璧人，就职于安徽淮北矿业股份有限公司祁南矿。
关键词：煤炭企业医疗保险；问题探讨
一、参保职工个人负担重
基本医疗保险制度实施后，不少参保职工反映个人负担较重，其原因是多方面的，现将具体原因分析如下：1、 医疗费发生额越少，个人负担比例越高，发生越多，个人负担的绝对额越大。医疗费发生额在5000元以下的，人均自付约35%（文件规定自付20%）；医疗费发生额在5001-10000元的，人均自付约25%；医疗费发生额在10001-15000元以下的，人均自付约15%；医疗费发生额15001-35000元以下的，人均自付约10%；35001-150000元，人均自付约20%。主要原因：一是进入大额救助金支付段自付比例不再递减；二是高额医疗费中超基本医疗保险标准的费用比重较大，如人工器官、体内置放材料等。医疗费发生额少，即使自付比例高一些，也不会对基本生活造成太大的影响，而医疗费发生额大，如不减低其自付比例，则必将严重影响其基本生活。
2、 部分患重病职工个人负担比较重。一是尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，全年集团公司有200人左右，约占参保人数的千分之一。他们年人均费用在7-8万元，个人负担额在1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成此类人的家庭一贫如洗。对这类人目前采取医疗补充的方法进行救助，救助后个人负担额平均在5000元左右。二是癌症患者1200人左右，约占参保职工的千分之八。由于这部分人病情和治疗方式不同，费用差别高低悬殊，有的年个人负担较少，有的年个人负担数万元。这部分人群较大，其统筹负担约占整个统筹基金支出的30%。医疗费支出特点是：手术及放化疗期间较高，其他期间费用相对较低，但也有少数患者乱投医，使用了大量超出医保范围的“偏方”，加重了个人负担。三是部分更换人工器官或放置体内人工材料的患者自付费用较高。如放置心脏血管支架，6万元的费用需自付2万元左右。这些患者一次性治疗后，后续治疗大部分不需很高的费用，因此一般不会造成贫困。
二、医疗费用不合理增长原因及对策
集团公司医疗保险改革伊始，集团公司领导和医保中心围绕着如何实行医疗保险基金统筹，减轻患者负担，兼顾医院做了大量工作。煤矿企业是个特殊的行业，有自己的职工医院24所，其中三甲医院1个、二甲医院4个，二乙医院13个，1甲医院6个，整体实力不错。出于内部保护政策，改革初，参保职工就医，全部在集团公司内部医院就诊，不准到集团公司外部医院就诊。在药材采购方面，专门成立药材采购站集体采购。然而令人烦恼的是，医疗费用不合理增长还是难以遏制。其原因有二：(一)流通领域改革缺乏深度
药品从出厂到定价，成本与销售差额太大。医药流通领域改革只增加了集中采购一条渠道，而这条渠道所发挥的作用有限，没能起到其应有（原设想）的作用，看似做了表面文章，经过药材采购站采购了一些普通较低的药品，而大部分昂贵又常用的药品仍然是医院直接采购。原因是药材供应站采购的药品，临床医生说不能用或根本不用，导致药品存放时间过长失效浪费，最终造成了厂家医药代表和医药经销商直接销向医院。这种主要的销售方式为医院和药品生产厂家制赚取了更多的利润，也为医药代表和医院的临床医生增加了“收入”，加大了医疗保险基金和患者的支出。(二)集团公司医疗卫生体制改革取向有误
集团公司实行基本医疗保险的同时，又对集团公司内部医院实行了保护政策，这种管理方式造成了很多弊端，医疗保险实行改革的同时，医疗卫生系统也应作相应的改革。而集团公司由于对医院采取了保护政策，一是拉病号。不该住院的也住院，小病大养，甚至让病号挂床。二是开大处方。患者需要的开，不需要的也开，医保药品范围内的不赚钱，就开范围外的药品，一个星期药量就能治好的，开半个月的，甚至开一个月的量。三是不该做的检查项目也做。医生利用了患者的心理，病人和家属听医生的，做什么检查医生说了算，做一个血常规检查，甚至带上艾滋病项目等等。四是串换药品。这种现象十分普遍，把药品换成补品补洒，换成保健品。对以上问题，集团公司的对策是堵漏洞、治末段：
针对问题一，集团公司专门下发文件，严厉打击医院、医生吃回扣、拿红包现象。并成立了以纪委、审计、财务、社保、工会等部门组成的督查组，不定期的对各家医院及药材供应站进行检查，遏制了不良现象。对药材采购方面，时常进行市场调研，责成各家医院提前报计划，全公司内部医院统一调配药品。针对个别急需药品允许采购。大宗药品采购实行竞标采购，并由药材供应站牵头，纪委、审计、财务、法律顾问办及淮北矿工总院（集团公司最大一家医院）等有关部门参与监督采购、这样医药下降了许多。也把那些保健品、补品等拦在了门外。
对于药品出厂定价，集团公司（属省级直管）向省级劳动和社会保障等主管部门积极汇报。
对于问题二，做出了如下改革，成立了以淮北矿工总医院为母医院的淮北矿工医疗集团，让原先隶属各家煤矿的职工医院划归医疗集团管理。使各家煤矿不在既管医疗保险经办机构，又管自己的职工医院，不在自相矛盾，难以平衡。同时引入竞争机制，扩大定点医院范围，把皖北总院、中煤矿山建设公司职工总医院作为定点医院。
集团公司又与各家医院
摘自：毕业论文摘要范文www.udooo.com
签订了医疗怎么写作协议，在门诊处方量及特殊检查方面都作了具体规定。如对大型检查作了如下规定：（1）CT、MRI检查阳性率≧60%；
（2）500毫安X光阳性率≧50%。
针对住院费用居高不下，实行了单病种定额结算。因病种分布有其自身的特点，每种病均有一定的发病率，有的病种定额有结余，有的病种定额超标，不可能均为轻病种或重病种，因此按人均统筹费用定额结算有一定的合理性。此种结算方法的关键在于费用定额应现医院的医疗水平相适应，集团公司根据医院级别不同，建立不同的定额标准。定额结算优点是：操作方便、易于执行，实行人均统筹费用定额制度，可促使定点医院形成自我节约医疗费用的良性运行机制，增强医院的自控力度；鼓励医疗怎么写作机构提高工作效率，并降低定额内怎么写作成本；减少经办机构审核工作量，降低管理成本。其弊端在于：由于支付费用总额与医院提供的怎么写作人数成正比，随出院人次增加而增长，无法进行绝对控制，容易刺激医院进行分解住院；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要医疗怎么写作，推诿重症病人。对予超支部份不予支付。年底视医保基金节余情况，再做处理。对予全年未超支医院给予部分补贴（仅限集团公司内部医院）。对予病种复杂，医疗费用巨大，下属医保经办机构难以审核的费用，由集团公司医保中心组织专家集中审核。尽管有些不如意的地方，总体起到了很好效果。与去年同期医疗费用相比下降了许多。
参考文献：
姜吉信，王竹汀。医疗费用不合理增长为何难以遏制[J]。中国社会保障，2005，（10）
陈德贤，参保职工缘何个人负担重[J]。中国社会保障，2002，（1）
[3]顾昕，全民皆保时代：医保角色谋变[J]。中国社会保障，2012，（9）
作者简介：刘銮发，男，（ 1978、5） 安徽灵璧人，就职于安徽淮北矿业股份有限公司祁南矿。