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【摘 要】目的：综述阿托品注射液与长托宁（盐酸戊乙奎醚）注射液治疗急性有机磷农药中毒疗效观察，以提高治愈率，改善预后。策略：在催吐、洗胃、补液、应用氯磷定等综合治疗的同时，不失时机地应用阿托品注射液与长托宁（盐酸戊乙奎醚）注射液治疗结束后对临床指标进行回顾分析。结果：阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒能及早恢复胆碱脂酶活力，互相取长补短，减少中间综合征，减少反跳和阿托品中毒等不良反应，减少并发症，提高治愈率，疗效满意。结论：综述阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒重度症状消失快，乙酰胆碱脂酶活力恢复快，治愈率高，疗效好值得在临床推广。
【关键词】有机磷中毒；阿托品；长托宁；疗效观察；护理
有机磷农药是农业生产应用最广泛的广谱杀虫剂，常因使用不当、误服、自服或摄入被污染的食物而引起中毒，具有毒性大、发病快、病死率高等特点，是急诊内科的常见病。抢救成功与否，关键与能否及时彻底有效地清除毒物、早期足量使用解毒剂、内科综合支持治疗以及严密的护理与观察有关。长期以来，阿托品一直是治疗有机磷农药中毒的一线药物，临床在肯定其疗效的同时，也被其固有的不良反应所困扰，长托宁具有选择性抗胆碱酯能的作用，减少神经精神症状和烦躁的发生，同时对患者的心跳和视力影响比较小，能有效避开阿托品副作用，可以选择性作用于胆碱能神经，与解磷定联合应用能迅速水解中毒酶，并使其失去活性中毒和反跳【1】，并且长托宁的半衰期比较长，在维持阿托品化方面有重要作用。
1.2 长托宁的药理作用及毒副作用 本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增加、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。
2.1 有机磷中毒的分级 急性中毒可分为：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识模糊。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
3.2解毒治疗 迅速给予阿托品，首剂10-20 mg静推，长托宁6 mg肌注，后每10-15min静推阿托品10mg/次【2】，根据皮肤干燥、液下无汗情况调整阿托品应用剂量，达阿托品化后给予减量或延迟；每l-2h复查一次血清胆碱酯酶，当胆碱酯酶活力≥60%时，停用阿托品，继续应用长托宁lmg/次，1次/日，直至血胆碱酯酶恢复正常。
3.3 有机磷中毒治疗展望 大量的研究表明，长托宁+阿托品联合应用使得治愈率明显提高【3-4】.阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒的疗效观察及护理由优秀论文网站www.udooo.com提供,助您写好论文.病死率降低，并且反跳，药物中毒及不良反应发生率均明显减少，达到了改善患者预后，提高了生活质量的目的【5-6】。另外，联合用药后患者的阿托品化时间、中毒症状缓解时间、全血胆碱酯酶活力（CHE）恢复时间及住院时间明显缩短，急性有机磷农药中毒之所以病死率很高，主要是由于中毒者血清中胆碱酯酶活性受到抑制，乙酰胆碱分解受限，过多的乙酰胆碱与胆碱能受体结合引起中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱，产生毒簟碱、烟碱和中枢神经系统症状导致死亡【7】。以往常规治疗主要依靠阿托品、胆碱酯酶复能剂，但阿托品是非选择性抗胆碱药，生物半衰期短，首次静注1-4min产生作用；8 min达到高峰；10 min从肾脏排出，部分氧化；18min高峰消除，1h消失【8-9】治疗量与中毒量接近，剂量难以制约，且副作用大，容易产生不良反应甚至死亡。有研究表明单用阿托品抢救AOPP（急性重度有机磷中毒），病死率可高达10.8～18.8%【10】。长托宁化学名称盐酸戊乙奎醚，军事医学科学院研制的一种新型抗胆碱药【11】，起效慢、半衰期长，健康成人肌注1 mg后，约0.56h【12】血药浓度达峰值，而其除对M样症状有效外，对N样症状及中枢神经症状也均有效。两药抢救开始当即合用，既争取到抢救时间，又能及时发挥长托宁易通过血脑屏障，对中枢系统发挥作用，维持较稳定的“阿托品化”状态。4 观察及护理
4.1 阿托品化的观察及护理 使用阿托品后密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、腺体分泌和皮肤、黏膜颜色等变化。阿托品化表现【13-14】：①瞳孔较前散大，不再缩小；②腺体分泌减少，皮肤干燥，肺部罗音减少或消失；③颜面潮红，体温升高；④心率增快，血阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒的疗效观察及护理论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.压回升等。达到阿托品化后每30 min观察1次，并及时做好记录。中毒症状基本消失和胆碱脂酶活力在60%时，停用托阿品。救治有机磷中毒时，阿托品化出现的越早越好，以3h内为宜。在观察阿托品化时，应对瞳孔、皮肤黏膜、心、肺情况综合分析，正确估计，不可片面强调其中1～2指征而盲目滥用。瞳孔的大小，只有在应用阿托品的初期有一定观察价值，因为阿托品的散瞳作用可维持1～2周。颜面潮红也因人而异，妇女儿童较明显，老年人及脑水肿患者表现不明显。因此，阿托品化的指征应重点放在腺体分泌减少，肺部罗音减少或消失，全面综合分析，正确掌握阿托品化。严密观察病情变化，神志、面色、呼吸、瞳孔、血压、脉搏，尤为体温的变化。烦躁不安时应加床档，防止坠床摔伤。对尿潴留者应保留尿管，经常检查膀胱，预防泌尿系感染等体征，对神志清醒的病人要做好心理护理及饮食护理。
4.2 口腔护理 阿托品和长托宁对抗腺体分泌的作用较强，易引起口干或口角糜烂，导致口腔真菌感染。加强口腔护理，每8 h用双氧水冲洗口腔，再用2%碳酸氢钠或碘伏棉球清洗。
4.3 药物不良反应的观察及护理 长托宁的主要不良反应包括头晕、尿潴留、谵妄和体温升高，由于长托宁半衰期长，其症状持续时间长。躁动、谵妄患者易出现拔管、坠床、伤人等意外，期间要加强安全管理，妥善固定各种管道；用床栏保护，专人守护，以避开发生坠床、撞伤、抓伤等意外；四肢使用棉布约束带，注意观察手足的末梢循环，及时调整约束带的松紧度，必要时使用肩部约束带等。
参考文献：
[1] 孔令振，李爱霞，李洁。等.长托宁治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察.实用诊断与治疗杂志，2007，21（1）：63-64.
[2] 藏伯颖.长托宁联合阿托品治疗中毒有机磷农药中毒的临床效果评价[J].中华现代药物应用.2011，5（4）：20-21.
[3] 王丽霞.长托宁联合阿托品治疗重度有机磷农药中毒疗效分析[J].中国现代药物应用，2010，4（11）：121-122.
[4] 陈炳星。长托宁联合阿托品治疗急性有机磷重度中毒疗效观察[J].中国医药指南。2011，9（15）：225-226
[5] 王红卫，王芳顺.长托宁加阿托品救治急性有机磷农药中毒分析[J].医学临床研究，2006，23（1）：103—104.
[6] 李志强，杜艳君.长托宁+阿托品治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（21）：39-43.
[7] 修建荣，高琳本.阿托品在治疗急性有机磷中毒中的合理应用[J].中国医疗前沿[J]，2009；4（16）：121-122
[8] 施冠华，单新莉，王丽.阿托品不同给药策略对有机磷农药中毒疗效探讨[J].蚌埠医学院学报，2006，31（6）：677-678
[9] 艾力江，艾则枚.，长托宁联合阿托品救治有机磷农药中毒的临床疗效观察[J].2011，9（22）：63-64.
[10] 叶传勇，陈佳山，将炜等.597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会[J].中国危重病急救医学，2001，13（6）：373-374
[11] 王海龙，张亚会，唐莉杰.长托宁治疗急性有机磷农药中毒60例临床观察.中国医药指南，2011，9（14）：91-92
[12] 李霖，戴建溪.长效托宁注射液治疗有机磷农药中毒临床研究[J中国急救医学，2002，22（2）：103-104.
[13] 张风娥，袁晓娟，王兴臣.急性有机磷中毒患者阿托品治疗的给药策略研究[J].中华护理杂志，2006，41（9）：823-825
[14] 褚洪芝，何淑云，李献莹等.急性有机磷农药中毒阿托品化的观察护理体会[J].泰山医学院学报，2007，5（28）：388-389.
【关键词】有机磷中毒；阿托品；长托宁；疗效观察；护理
有机磷农药是农业生产应用最广泛的广谱杀虫剂，常因使用不当、误服、自服或摄入被污染的食物而引起中毒，具有毒性大、发病快、病死率高等特点，是急诊内科的常见病。抢救成功与否，关键与能否及时彻底有效地清除毒物、早期足量使用解毒剂、内科综合支持治疗以及严密的护理与观察有关。长期以来，阿托品一直是治疗有机磷农药中毒的一线药物，临床在肯定其疗效的同时，也被其固有的不良反应所困扰，长托宁具有选择性抗胆碱酯能的作用，减少神经精神症状和烦躁的发生，同时对患者的心跳和视力影响比较小，能有效避开阿托品副作用，可以选择性作用于胆碱能神经，与解磷定联合应用能迅速水解中毒酶，并使其失去活性中毒和反跳【1】，并且长托宁的半衰期比较长，在维持阿托品化方面有重要作用。
1 阿托品及长托宁的药理作用及毒副作用
1.1阿托品的药理作用及毒副作用 本品为抗乙酰胆碱药，与 M 受体结合有抗拟胆碱药的毒蕈碱样作用，治疗量的阿托品对中枢神经几乎无作用，临床常用其硫酸盐，各器官对其阻断作用的敏感性不同，能解除平滑肌的痉挛，其中对胃肠平滑肌痉挛的缓解效果最好。大剂量能解除小血管痉挛，改善血管循环；抑制腺体分泌，汗腺和唾液腺最为敏感；能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，瞳孔散大，眼压升高；兴奋呼吸中枢。 其不良反应常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。极度超量时，可能发生急性青光眼、精神病、体温过高，甚至死亡。中枢神经兴奋症状如狂燥、谵妄、幻觉、抽搐乃至昏迷。1.2 长托宁的药理作用及毒副作用 本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增加、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。
2 有机磷农药中毒的症状和分级
2.1 有机磷农药中毒的症状 常用的有机磷农药包括甲拌磷 （3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。一般中毒的理由是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。 毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，中毒后表现为①毒蕈碱样症状；主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小，大量出汗及流涎，肺水肿；呼吸困难，血压上升等。②烟碱样症状：主要表现为肌肉的震颤、抽搐，肌张力减退，尤其是呼吸肌，严重时可致麻痹。肌肉震颤开始往往以面部小肌肉群为主，肋间肌肉的震颤也多能见到，大肌群的震颤较少发生。 ③中枢神经系统症状：头痛头晕，烦躁不安，昏睡，严重者陷入昏迷。2.1 有机磷中毒的分级 急性中毒可分为：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识模糊。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
3 治疗策略及效果
3.1一般处理与监测 有机磷农药中毒患者均应迅速脱离中毒现场，脱去被污染的衣物，给予清水彻底洗胃、导泻、清洗体表毒物；补液、利尿，推动毒物排泄，保持呼吸道通畅。必要时给予吸氧，有呼吸衰竭表现者给予呼吸机辅助呼吸。脑水肿昏迷时，使用糖皮质激素和甘露醇。3.2解毒治疗 迅速给予阿托品，首剂10-20 mg静推，长托宁6 mg肌注，后每10-15min静推阿托品10mg/次【2】，根据皮肤干燥、液下无汗情况调整阿托品应用剂量，达阿托品化后给予减量或延迟；每l-2h复查一次血清胆碱酯酶，当胆碱酯酶活力≥60%时，停用阿托品，继续应用长托宁lmg/次，1次/日，直至血胆碱酯酶恢复正常。
3.3 有机磷中毒治疗展望 大量的研究表明，长托宁+阿托品联合应用使得治愈率明显提高【3-4】.阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒的疗效观察及护理由优秀论文网站www.udooo.com提供,助您写好论文.病死率降低，并且反跳，药物中毒及不良反应发生率均明显减少，达到了改善患者预后，提高了生活质量的目的【5-6】。另外，联合用药后患者的阿托品化时间、中毒症状缓解时间、全血胆碱酯酶活力（CHE）恢复时间及住院时间明显缩短，急性有机磷农药中毒之所以病死率很高，主要是由于中毒者血清中胆碱酯酶活性受到抑制，乙酰胆碱分解受限，过多的乙酰胆碱与胆碱能受体结合引起中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱，产生毒簟碱、烟碱和中枢神经系统症状导致死亡【7】。以往常规治疗主要依靠阿托品、胆碱酯酶复能剂，但阿托品是非选择性抗胆碱药，生物半衰期短，首次静注1-4min产生作用；8 min达到高峰；10 min从肾脏排出，部分氧化；18min高峰消除，1h消失【8-9】治疗量与中毒量接近，剂量难以制约，且副作用大，容易产生不良反应甚至死亡。有研究表明单用阿托品抢救AOPP（急性重度有机磷中毒），病死率可高达10.8～18.8%【10】。长托宁化学名称盐酸戊乙奎醚，军事医学科学院研制的一种新型抗胆碱药【11】，起效慢、半衰期长，健康成人肌注1 mg后，约0.56h【12】血药浓度达峰值，而其除对M样症状有效外，对N样症状及中枢神经症状也均有效。两药抢救开始当即合用，既争取到抢救时间，又能及时发挥长托宁易通过血脑屏障，对中枢系统发挥作用，维持较稳定的“阿托品化”状态。4 观察及护理
4.1 阿托品化的观察及护理 使用阿托品后密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、腺体分泌和皮肤、黏膜颜色等变化。阿托品化表现【13-14】：①瞳孔较前散大，不再缩小；②腺体分泌减少，皮肤干燥，肺部罗音减少或消失；③颜面潮红，体温升高；④心率增快，血阿托品联合长托宁治疗重度有机磷中毒的疗效观察及护理论文资料由论文网www.udooo.com提供,转载请保留地址.压回升等。达到阿托品化后每30 min观察1次，并及时做好记录。中毒症状基本消失和胆碱脂酶活力在60%时，停用托阿品。救治有机磷中毒时，阿托品化出现的越早越好，以3h内为宜。在观察阿托品化时，应对瞳孔、皮肤黏膜、心、肺情况综合分析，正确估计，不可片面强调其中1～2指征而盲目滥用。瞳孔的大小，只有在应用阿托品的初期有一定观察价值，因为阿托品的散瞳作用可维持1～2周。颜面潮红也因人而异，妇女儿童较明显，老年人及脑水肿患者表现不明显。因此，阿托品化的指征应重点放在腺体分泌减少，肺部罗音减少或消失，全面综合分析，正确掌握阿托品化。严密观察病情变化，神志、面色、呼吸、瞳孔、血压、脉搏，尤为体温的变化。烦躁不安时应加床档，防止坠床摔伤。对尿潴留者应保留尿管，经常检查膀胱，预防泌尿系感染等体征，对神志清醒的病人要做好心理护理及饮食护理。
4.2 口腔护理 阿托品和长托宁对抗腺体分泌的作用较强，易引起口干或口角糜烂，导致口腔真菌感染。加强口腔护理，每8 h用双氧水冲洗口腔，再用2%碳酸氢钠或碘伏棉球清洗。
4.3 药物不良反应的观察及护理 长托宁的主要不良反应包括头晕、尿潴留、谵妄和体温升高，由于长托宁半衰期长，其症状持续时间长。躁动、谵妄患者易出现拔管、坠床、伤人等意外，期间要加强安全管理，妥善固定各种管道；用床栏保护，专人守护，以避开发生坠床、撞伤、抓伤等意外；四肢使用棉布约束带，注意观察手足的末梢循环，及时调整约束带的松紧度，必要时使用肩部约束带等。
参考文献：
[1] 孔令振，李爱霞，李洁。等.长托宁治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察.实用诊断与治疗杂志，2007，21（1）：63-64.
[2] 藏伯颖.长托宁联合阿托品治疗中毒有机磷农药中毒的临床效果评价[J].中华现代药物应用.2011，5（4）：20-21.
[3] 王丽霞.长托宁联合阿托品治疗重度有机磷农药中毒疗效分析[J].中国现代药物应用，2010，4（11）：121-122.
[4] 陈炳星。长托宁联合阿托品治疗急性有机磷重度中毒疗效观察[J].中国医药指南。2011，9（15）：225-226
[5] 王红卫，王芳顺.长托宁加阿托品救治急性有机磷农药中毒分析[J].医学临床研究，2006，23（1）：103—104.
[6] 李志强，杜艳君.长托宁+阿托品治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（21）：39-43.
[7] 修建荣，高琳本.阿托品在治疗急性有机磷中毒中的合理应用[J].中国医疗前沿[J]，2009；4（16）：121-122
[8] 施冠华，单新莉，王丽.阿托品不同给药策略对有机磷农药中毒疗效探讨[J].蚌埠医学院学报，2006，31（6）：677-678
[9] 艾力江，艾则枚.，长托宁联合阿托品救治有机磷农药中毒的临床疗效观察[J].2011，9（22）：63-64.
[10] 叶传勇，陈佳山，将炜等.597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会[J].中国危重病急救医学，2001，13（6）：373-374
[11] 王海龙，张亚会，唐莉杰.长托宁治疗急性有机磷农药中毒60例临床观察.中国医药指南，2011，9（14）：91-92
[12] 李霖，戴建溪.长效托宁注射液治疗有机磷农药中毒临床研究[J中国急救医学，2002，22（2）：103-104.
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