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剖宫产术后由于伤口疼痛、焦虑、交感神经兴奋等原因，对产妇的休息、进食、哺乳及术后恢复造成不利影响。笔者对剖宫产术后产妇行硬膜外自控镇痛（PCEA），观察镇痛效果、生命体征、泌乳素( PRL) 浓度、初乳时间、出血量、肠排气时间等情况，现报告如下。
2 结果
3 讨论
剖宫产术后的疼痛主要由腹部切口和子宫收缩所致，以术后48 h内最为剧烈。术后疼痛刺激引起产妇交感神经兴奋，体内内源性递质和活性物质的释放，如儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇等，对心血管和呼吸系统都有一定的负面影响，内源性儿茶酚胺的释放使外周感受末梢更为敏感，使患者处于一种疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态。而交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，又抑制了催乳素的分泌，使乳汁分泌量减少。疼痛刺激严重影响了产妇的情绪和休息，延缓了术后的康复。以往常采取间断肌肉注射哌替啶，存在镇痛时间短、抑制泌乳、易引起恶心呕吐等缺点。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，酯溶性大于其他同类局麻药，对Aδ和C 神经纤维的阻滞更为广泛，对运动神经的影响极少并为非进行性，且对心脏毒性低，尤其适用于术后镇痛，这对产科及术后需尽早恢复锻炼的患者更为重要。是阿片类药物，在镇痛方面被誉为“金标准”。PCEA 中通过以下方式产生镇痛作用：① 通过脑脊液转运到脊髓以上大脑内阿片受体。② 全身吸收后经血液转运到脊髓以上大脑内阿片受体。③ 弥散通过硬脊膜、蛛网膜、脑脊液达到脊髓背角罗氏胶质区，直接作用于脊髓阿片受体，同时经硬膜外血管和脂肪吸收[3]。
本文PCEA采用0.03 mg/mL+0.125%罗哌卡因复合液，效果满意，是利用了局麻药和阿片类药的各自优点，产生协同作用，减少用药量。PCEA用药量是不同个体在不同条件下的最低有效剂量，实现了个体化用药。PCEA具有连续稳定的镇痛效果，且可避免间断给药产生的波峰和波谷现象，减少波峰时的不良反应和波谷时的镇痛不足，由于镇痛平面低而且范围有限，因此降低了低血压、呼吸抑制等不良反应的发生率。
可作用于脑内的呕吐中枢引起恶心呕吐，但镇痛组所用剂量小，催吐作用弱，伍用异丙嗪可减少呕吐等不良反应的发生。而对照组间断肌肉注射哌替啶，有兴奋呕吐中枢作用，可使体内血药浓度在短时间内增加，加之体内疼痛交感神经兴奋，迷走神经反应性增高，胃肠蠕动减慢，情绪紧张焦虑，更容易发生恶心呕吐。本文镇痛组的呕吐发生率低于对照组。
术后硬膜外镇痛，其血清皮质醇含量上升幅度明显低于未行正规术后镇痛的病人，明显降低术后产妇的应激反应，消除了疼痛导致的焦虑、紧张情绪，降低疼痛区交感神经兴奋性，使儿茶酚胺分泌减少，更有利于产妇丘脑、垂体、靶腺轴的调节，从而促使产妇PRL分泌增加，促进乳汁分泌。因此镇痛组的产妇PRL值明显高于对照组，且开奶时间也早，与马雪等[4]、岳红丽等[5]的研究结果相符。
陈晓莉等[6]观察产妇剖宫产术后24 h出血量，认为PCEA组与对照组的差异无统计学意义。本文结果与之不同，显示PCEA减少了出血量，原因可能是术后充分的镇痛，产妇可及时按摩宫底或较早下床活动，有利于宫腔积血排出；能增加催乳素的分泌，促进泌乳，新生儿吸吮增加后可促进产妇的子宫收缩，减少出血量，促进子宫复旧，更有利于产妇的康复。
本文镇痛组肠排气时间早于对照组，可能由于复合使用的罗哌卡因既可直接阻滞神经根传入的疼痛刺激，又可阻断交感神经，相对提高迷走神经张力，加速了肠蠕动恢
［2］黄绍农，曾帮雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙：湖南科学技术文献出版社，2003:180－183.
［3］蒋伟，陈宇.、或复合罗哌卡因用于经尿道前列腺电切术后病人自控硬膜外镇痛[J]. 临床麻醉学杂志，2008，24（11）：962－963.
［4］马雪，何维微，吴成富，等.剖宫产术后硬膜外镇痛对催乳素及初乳的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，18(8):454－456.
［5］岳红丽，丁冠勇，冯忠，等.不同浓度罗哌卡因复合剖宫产术后镇痛效果及对血清泌乳素的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）:613－614.
［6］陈晓莉，杨瑞萍，沈亚伟.剖宫产术后镇痛对产后生理恢复的作用[J].医学研究与教育，2011,28（2）:40－42.
(收稿日期：2012-01-09)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月至2011年6月在我院行子宫下段剖宫产的初产妇185例，均无产科严重并发症、凝血功能障碍及内分泌疾病，发育正常，年龄23～32岁，孕38～42周。均选择L3～4腰硬联合穿刺，见脑脊液回流后注入0.5%盐酸罗哌卡因2.5 mL，拔除腰穿针，置入硬膜外导管。术中麻醉满意，手术顺利，术中出血量为200～250 mL。采用掷硬币法随机分组，硬币正面朝上为镇痛组（镇痛泵组），硬币反面朝上为对照组（非镇痛泵组），镇痛组98例，对照组87例。1.2 方法
镇痛组于胎儿娩出后，采用一次性电子微量输入镇痛泵与硬膜外导管连接，镇痛液由3 mg＋1％盐酸罗哌卡因12.5 mL＋异丙嗪12.5 mg＋生理盐水稀释至100 mL，[JP2]预先给负荷量5 mL，注射背景速度为2 mL/h，单次剂量3 mL，给药锁定时间间隔15 min。对照组于剖宫产术毕拔除硬膜外导管，术后疼痛剧烈时采用哌替啶75 mg肌肉注射镇痛。1.3 观察指标
① 镇痛效果：观察术后8、24、48 h安静状态下视觉模拟评分（VAS评分），0代表不痛，10代表最严重的疼痛。② 生命体征观察：记录术后8、24、48 h的心率、平均动脉压（MAP）及低血压、呼吸抑制的发生情况。③ 出血量:以称重法测定术后24、48 h的流血量。④ 采用放射免疫法检测术前、术后24、48 h血浆PRL值。⑤ 初乳时间。⑥ 肠排气时间。⑦ 尿潴留、呕吐等并发症。1.4 统计学处理
[JP2]计量数据以均数±标准差（x[DD(-*2]-[DD)]±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组均衡性
两组患者在年龄、身高、体重、孕期、局麻药用量、手术时间等方面差异无统计学意义（表1）。2.2 镇痛效果
镇痛组的镇痛效果优于对照组(表２)。2.3 生命体征
两组均无低血压、呼吸抑制。镇痛组术后8、24、48 h心率、MAP低于对照组(表３)。
2.4 PRL变化
镇痛组术后PRL值高于对照组，术后24、48 h时差异有统计学意义(表４)。
2.5 流血量等
镇痛组的流血量较对照组少，镇痛组的肠排气时间、初乳时间早于对照组，镇痛组呕吐发生率低于对照组(表5)。3 讨论
剖宫产术后的疼痛主要由腹部切口和子宫收缩所致，以术后48 h内最为剧烈。术后疼痛刺激引起产妇交感神经兴奋，体内内源性递质和活性物质的释放，如儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇等，对心血管和呼吸系统都有一定的负面影响，内源性儿茶酚胺的释放使外周感受末梢更为敏感，使患者处于一种疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态。而交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，又抑制了催乳素的分泌，使乳汁分泌量减少。疼痛刺激严重影响了产妇的情绪和休息，延缓了术后的康复。以往常采取间断肌肉注射哌替啶，存在镇痛时间短、抑制泌乳、易引起恶心呕吐等缺点。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，酯溶性大于其他同类局麻药，对Aδ和C 神经纤维的阻滞更为广泛，对运动神经的影响极少并为非进行性，且对心脏毒性低，尤其适用于术后镇痛，这对产科及术后需尽早恢复锻炼的患者更为重要。是阿片类药物，在镇痛方面被誉为“金标准”。PCEA 中通过以下方式产生镇痛作用：① 通过脑脊液转运到脊髓以上大脑内阿片受体。② 全身吸收后经血液转运到脊髓以上大脑内阿片受体。③ 弥散通过硬脊膜、蛛网膜、脑脊液达到脊髓背角罗氏胶质区，直接作用于脊髓阿片受体，同时经硬膜外血管和脂肪吸收[3]。
本文PCEA采用0.03 mg/mL+0.125%罗哌卡因复合液，效果满意，是利用了局麻药和阿片类药的各自优点，产生协同作用，减少用药量。PCEA用药量是不同个体在不同条件下的最低有效剂量，实现了个体化用药。PCEA具有连续稳定的镇痛效果，且可避免间断给药产生的波峰和波谷现象，减少波峰时的不良反应和波谷时的镇痛不足，由于镇痛平面低而且范围有限，因此降低了低血压、呼吸抑制等不良反应的发生率。
可作用于脑内的呕吐中枢引起恶心呕吐，但镇痛组所用剂量小，催吐作用弱，伍用异丙嗪可减少呕吐等不良反应的发生。而对照组间断肌肉注射哌替啶，有兴奋呕吐中枢作用，可使体内血药浓度在短时间内增加，加之体内疼痛交感神经兴奋，迷走神经反应性增高，胃肠蠕动减慢，情绪紧张焦虑，更容易发生恶心呕吐。本文镇痛组的呕吐发生率低于对照组。
术后硬膜外镇痛，其血清皮质醇含量上升幅度明显低于未行正规术后镇痛的病人，明显降低术后产妇的应激反应，消除了疼痛导致的焦虑、紧张情绪，降低疼痛区交感神经兴奋性，使儿茶酚胺分泌减少，更有利于产妇丘脑、垂体、靶腺轴的调节，从而促使产妇PRL分泌增加，促进乳汁分泌。因此镇痛组的产妇PRL值明显高于对照组，且开奶时间也早，与马雪等[4]、岳红丽等[5]的研究结果相符。
陈晓莉等[6]观察产妇剖宫产术后24 h出血量，认为PCEA组与对照组的差异无统计学意义。本文结果与之不同，显示PCEA减少了出血量，原因可能是术后充分的镇痛，产妇可及时按摩宫底或较早下床活动，有利于宫腔积血排出；能增加催乳素的分泌，促进泌乳，新生儿吸吮增加后可促进产妇的子宫收缩，减少出血量，促进子宫复旧，更有利于产妇的康复。
本文镇痛组肠排气时间早于对照组，可能由于复合使用的罗哌卡因既可直接阻滞神经根传入的疼痛刺激，又可阻断交感神经，相对提高迷走神经张力，加速了肠蠕动恢
摘自：硕士论文开题报告www.udooo.com
复，可进一步进行探讨。4 参考文献
［1］李仲廉，安建雄，倪家骧，等.临床疼痛治疗学[M].天津: 天津科学技术出版社，1997:330－341.［2］黄绍农，曾帮雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙：湖南科学技术文献出版社，2003:180－183.
［3］蒋伟，陈宇.、或复合罗哌卡因用于经尿道前列腺电切术后病人自控硬膜外镇痛[J]. 临床麻醉学杂志，2008，24（11）：962－963.
［4］马雪，何维微，吴成富，等.剖宫产术后硬膜外镇痛对催乳素及初乳的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，18(8):454－456.
［5］岳红丽，丁冠勇，冯忠，等.不同浓度罗哌卡因复合剖宫产术后镇痛效果及对血清泌乳素的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）:613－614.
［6］陈晓莉，杨瑞萍，沈亚伟.剖宫产术后镇痛对产后生理恢复的作用[J].医学研究与教育，2011,28（2）:40－42.
(收稿日期：2012-01-09)