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摘要：背景幕上脑室系统包括侧脑室和三脑室,该部位的肿瘤在颅内发病率相对较低,其中侧脑室肿瘤发病率约占颅内肿瘤的0.75%-2.8%,三脑室肿瘤肿瘤约占颅内肿瘤的3%。文献报道侧脑室、三脑室内肿瘤性质多为良性或低度恶性。随着立体定向放射神经外科的进展,对直径3cm肿瘤可以选择X刀、γ刀治疗,但不能明确肿瘤性质,不利于后续治疗,并且在肿瘤坏死期,可因组织脱落引起脑积水,手术切除是目前主要的治疗策略。由于侧脑室和三脑室位置较深,且脑室壁含有重要运动、感觉、视觉传导通路、自主神经、内分泌等中枢。手术入路需经过正常脑组织,既要做到最大程度切除肿瘤又要最大限度的保护周围重要结构,使这一部位手术极具挑战性。Tew等提出最佳的手术入路应当距离病变最近、能够垂直显露病变、脑组织牵拉最轻,且不经过重要结构。与皮质入路相比经胼胝体前部入路是经自然裂隙进行手术,解剖标志清楚,对脑组织牵拉较轻,手术并发症相对较少,适用于切除侧脑室额角、体部、三角区和第三脑室的肿瘤,该入路近几年受到国内外推崇；但是这一区域的显微镜手术具有一定的视野死角,而脑室系统具有天然的操作空间和水介质,在脑室内运用神经内镜手术具有独特的价值。内镜在脑室系统的运用已有近百年历史,早期的内镜照明不足,设备简单,观察、止血及操作困难,临床利用受到限制；20世纪70年代以来,随着科学技术的进步,神经内镜及其相关配套设备得到了很大的进展,目前神经内镜具有横截面小、深部照明好等优点,在狭窄的腔隙可进行各个角度观察,对微细结构的观察能力显著增强,可减轻对脑组织、神经血管等重要结构的牵拉,减少手术创伤、降低术后并发症。1998年Perneczky和Fries提出神经内镜辅助的显微神经外科手术(endoscope-assisted microneurosurgery, EAM)EAM是指手术同时利用显微镜及神经内镜,神经内镜主要用于解剖结构复杂的病变区或显微镜视野死角,增加术野的显露、避开病灶残留、减轻对脑组织的牵拉、减少术后并发症。由此熟悉经胼胝体前部入路显微镜及神经内镜下的解剖是进行此入路手术的必要前提,本实验探讨利用新鲜尸头模拟经胼胝体前部入路内镜辅助显微镜下观察侧脑室、三脑室解剖标志,为临床开展工作,内窥镜辅助显微镜更大程度的、微创的切除肿瘤,减少并发症提供解剖学依据。目的本实验利用新鲜尸头模拟经胼胝体前部入路神经内镜辅助显微镜下观察侧脑室及三脑室解剖特点,量化各重要解剖标志之间的距离,探讨该手术入路中相关解剖及术中注意事项,为微侵袭手术切除侧脑室、三脑室区域肿瘤,减少手术副损伤提供解剖学依据。材料和策略5具新鲜成人未灌注尸头标本,在新鲜尸头标本上模拟神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路,通过手术显微镜及神经内镜对侧脑室、三脑室进行解剖学观察并测量相应数据。利用Mayfield三钉头架固定新鲜尸头标本,面部朝上,前屈约20。。取右额发际内马蹄形切口,后界在冠状缝后约1cm,向前约4cm,中线旁开约4cm,内侧到中线或过中线1cm,皮瓣翻向颞部,确认冠矢点。于冠状缝后中线旁开4cm颅骨钻孔,铣刀形成约4*4cm骨瓣,内侧暴露矢状窦,不留骨檐,剪开硬脑膜翻向矢状窦侧。记录冠状缝前引流静脉的情况。显微镜前倾约20。,于冠状缝前2cm,沿中线向两外耳道检测想连线垂直分离右侧大脑半球,并导入神经内镜观察扣带回、胼周动脉、大脑前动脉、胼胝体等结构。测量各重要解剖标志的距离。于两胼周动脉之间分离,或将胼周动脉推向一侧,暴露胼胝体。以大脑镰作为中线标志,冠状缝为后界,向前2cm为前界,于两支胼周动脉之间长约2cm,钝性切开胼胝体。在显微镜和神经内镜下观察并测量侧脑室内结构。经胼胝体前部入路进入三脑室目前常用入路主要有两种,(1)经穹窿间入路,即钝性分离透明隔,于室间孔上方向后切开穹窿间2cm,剥离子做钝性分离穹窿体部三脑室顶第一层暴露第二层,暴露大脑内静脉,于两大脑内静脉之间分离,须注意保护大脑内静脉、脉络膜后动脉及其属支。打开四层即进入第三脑室。(2)经室间孔入路,即切开同侧穹窿柱扩大室间孔进入三脑室。在显微镜及内窥镜下观察三脑室解剖标志。将标本沿眉弓与枕骨粗隆上方lcm水平连线锯开颅骨,沿小脑幕水平切断脑干,将端脑、间脑及部分中脑取出。数据测量：眉间距冠矢点距离、眉间距沟距离、沟距冠矢点距离、冠矢点前2cm下方扣带回宽度、冠矢点前2cm下方扣带回距大脑内侧面上缘、冠矢点前2cm下方胼胝体厚度及冠矢点下方胼胝体厚度、冠矢点前2cm距胼胝体上缘、室间孔上缘至穹窿胼胝体附着处、室间孔长径、室间孔宽经、透明隔前后径、透明隔上下经、体前缘至漏斗隐窝后缘、体前缘至视交叉、室间孔至体、体前缘至后联合。统计学采取SPSS13.0统计软件处理,每组数据侧测量值以均数±标准差(x±s)表示。结果冠矢点(冠状缝与矢状缝交点)位置相对固定,眉间距冠矢点距离为(127.17±9.38)mm,与眉间到枕外粗隆距离的1/4与3/4交点相吻合。沟距冠矢点距离为(45.20±2.89)m。冠状缝前2cm,5例标本双侧无引流静脉；冠状缝前4cm,5例标本中,无引流静脉2例,有一支引流静脉2例,2支引流静脉1例,直径3mm；冠状缝后引流到矢状窦的静脉较密集。显露扣带回,冠矢点前2cm扣带回距大脑内侧面上缘为(24.25±4.59)mm,冠矢点前2cm下方扣带回宽度为(13.57±2.16)mm。再向下分离,可见到表面光滑的白色胼胝体及其上方的胼周动脉,5具标本中有1例两侧胼周动脉有横向交通。打开胼胝体后,进入右侧脑室1例,进入透明隔间腔3例,进入左侧脑室1例。进入脑室后可观察到丘纹静脉、隔静脉、脉络丛,神经内镜下脉络丛、丘纹静脉和隔静脉呈“Y”形结构,室间孔长径为(5.79±1.17)mm、室间孔宽径(3.76±0.75)mm、透明隔前后径(37.17±2.83)m、透明隔上下经(12.06±1.18)mm。分离透明隔至穹窿,本组标本中一例粘连紧密,分离困难,余分离较易,以室间孔上缘穹窿与胼胝体附着处的距离为(22.34±3.09)mm。中间帆内可见大脑内静脉,大脑内静脉平行走形,两者之间无静脉相连,脉络丛后内侧动脉的分支在中间帆内与其缠绕走形,分支纤细。分别经穹窿间、扩大室间孔进入三脑室,可见中间块,切断中间块,可见三脑室底；导入神经内镜,在神经内镜下可清楚的观察到三脑室底解剖结构以前向后依次是视交叉、漏斗隐窝、灰结节、体、中脑被盖、中脑导水管。观察测量前后联合距离为(22.63±1.83)mm、体前缘至漏斗隐窝后缘(5.65±1.09)mm、体前缘至视交叉(7.40±1.04)mm、室间孔至体(14.26±2.62)mm、体前缘至后联合(17.58±2.44)mm。结论(1)神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路可暴露双侧侧脑室体部、同侧部分额角和部分枕角以及三脑室底,适用于侵犯侧脑室额角、体部、三角区和第三脑室的肿瘤,向两侧侧脑室内进展的肿瘤可以作一期切除；(2)神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路,避开手术显微镜视野盲区,提升手术安全性和精确性,降低并发症；(3)神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路,通过自然裂隙分离大脑半球、切开胼胝体,解剖标志清楚、垂直暴露病变、对周围组织牵拉较轻,副损伤小；(4)神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路,通过室间孔进入三脑室,受室间孔及中间块大小的影响较大；通过穹窿间入路进入三脑室,穹窿位置影响三脑室暴露,穹窿位置愈靠后,显露三脑室愈充分；(5)经胼胝体前部入路,癫痫发作机会小,与经皮质造瘘相比没有脑皮层切口,即使切开胼胝体不减少癫痫发作,也不会诱发癫痫；(6)熟悉脑室及脑室周围解剖结构在显微镜及神经内镜下的特点,良好的显微技艺是此入路的关键。关键词：显微解剖论文神经内镜论文侧脑室论文三脑室论文
摘要3-7
ABSTRACT7-14
探讨背景14-18
1 材料和策略18-19
1.1 材料18
1.2 设备器械和设备18
1.3 策略18-19
1.4 数据处理19
2 结果19-22
2.1 开颅至切开胼胝体数据测量及暴露19-20
2.2 打开胼胝体进入侧脑室数据测量及暴露20-21
2.3 打开侧脑室进入三脑室数据测量及暴露21-22
3 讨论22-35
3.1 幕上脑室系统22-24
3.2 神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部入路24-25
3.3 神经内镜辅助显微镜经胼胝体前部入路要点25-33
3.4 经纵裂胼胝体入路术中注意事项33-35
3.5 神经内镜辅助显微镜下经胼胝体前部手术优缺点35
4. 结论35-37